基于体重管理的社区高血压综合干预路径探索

引言

高血压是我国患病率最高的慢性非传染性疾病之一。根据《中国高血压临床实践指南（2020 年版）》数据，全国高血压患病率约为 27.5% ，但血压控制率不足 30% ，在社区层面更低 。仅依赖药物治疗难以实现良好血压控制，而生活方式干预，特别是体重控制，是提高干预效果的关键因素。

我国居民超重肥胖人群持续上升。中国营养学会发布的数据显示，成人超重率为 34.3%，肥胖率为 16.4%，已成为影响高血压治疗效果的重要公共卫生问题〔2〕。对此，国家层面也出台了一系列政策推动生活方式干预向纵深发展。2022 年，国家卫生健康委印发《“体重管理年”专项行动工作方案（2022-2025年）》，提出“推动慢病防控从‘控指标’向‘改行为’转变”，明确要求将体重管理作为高血压、糖尿病等重点慢病干预的核心内容。

基于此背景，将体重管理嵌入社区高血压综合干预路径，是基层健康管理方式转型的一个重要抓手。本文基于虹口区某街道社区卫生服务中心的干预实践，尝试构建“体重 - 血压 - 依从性”三位一体的社区健康管理路径，并评估其实效性。

方法研究对象

研究对象为虹口区某街道辖区内已签约管理的高血压患者，共 4739 人。依据纳入标准： ① 确诊原发性高血压； ② 年龄 40^～75 岁； ③BMI⩾24kg/m² ；④ 签署知情同意书，自愿参与干预。最终纳入312 人。

干预路径设计

干预路径以“干预前风险评估—个体化干预处方—过程监控—定期评估反馈”为主线，细化为以下五个关键模块：

1、个性化风险评估

完成饮食摄入问卷、运动频率评估表、自我效能量表、依从性基线评分；评估高盐饮食习惯、心理状态、合并症（如糖尿病、高脂血症）等因素，设定干预优先级。

2、营养干预路径

由营养师根据个体基础代谢率与热量摄入结构，制定每人每周营养建议卡；

以“彩虹饮食法”为模板，辅以“少盐少油”家庭食谱指导；

采用微信健康打卡机制，引导居民拍照记录每日饮食并获得医生反馈。

3、运动处方分层

将患者按体力状况分为三类（轻度、适中、积极型），制定相应的运动组合，如：步行＋拉伸操（A 类）；太极＋瑜伽（B 类）；有氧操 + 力量练习（C 类）；

每日推荐活动时长为 30^～45 分钟，每周不少于5 次。

4、用药依从性支持机制

社区药师每月电话随访一次，评估服药规范性与不良反应，必要时提出建议；

引入“服药提醒”电子标签，在服药盒上设置颜色提示标识；

采用MMAS-8 依从性量表按季度打分，动态追踪行为变化。

5、行为激励与社群支持

建立居民互助微信群，推行“每周健康星榜”，设置积分奖励，如兑换盐勺、测压笔等实用礼品；

引入“代谢伙伴”制度，鼓励居民结对监督，增加目标行为执行力。

观察指标与评估方法

主要指标：体重、BMI、收缩压、舒张压、血压控制率（ ⟨140/90mmHg 者）；

依从性指标：使用8 项莫里斯基用药依从性量表（MMAS-8）进行评分；

评估周期：每月监测血压和体重，每季度评估依从性，每半年调整干预策略。数据分析

采用 SPSS 26.0 进行统计分析，连续变量以均数 ± 标准差表示，干预前后比较采用配对 t 检验，分类变量比较采用卡方检验，以 P<0.05 为差异具有统计学意义。

结果

基线特征

纳入的 312 例患者中，男性 124 人（ (39.7%) ），女性 188 人（ (60,3%) ），平均年龄 65.2±8.4 岁，平均 BMI 为 26.8±2.1kg/m² ，干预前血压控制率为28.6%。

干预后体重与血压变化

干预后共 265 人完成有效随访，体重平均下降 2.4±1.1kg ，收缩压平均下降 9.4±4.2 mmHg，差异具有统计学意义（ (P⟨0.01⟩ ）。血压控制率由 28.6% 提升至 44.9% ，提升幅度为16.3 个百分点（ (P⟨0.01) ）。

药物依从性变化

MMAS-8 评分平均由 5.6±1.3 提升至 6.8±1.0 ，提升 22.1%， P<0.01∘ 。依从性良好者（评分 ⩾6 ）比例由36.2% 上升至 61.5% 。

亚组分析

在体重下降 ⩾2kg 的患者中（ Ω_n=143 ），血压控制率达 57.3%，显著高于体重下降 ⟨2kg 者（ 32.8% ， P<0.01) ）。

讨论

本研究证实，将体重管理作为干预主轴纳入社区高血压管理体系，能显著提升血压控制效果和患者的行为依从性。与以往单纯以药物为中心的路径相比，本路径强调生活方式干预的持续性和系统性，对患者行为习惯形成具有更强促进作用。

国外研究也已指出，减重 1 kg 可使收缩压下降约 1.0 mmHg〔3〕。本次社区实践表明，通过设定明确目标、强化个体支持和社群激励机制，基层医生也能实现体重干预闭环。该路径的创新之处还在于引入积分与排行榜机制，有效提升了居民参与意愿和干预持续性。

同时也存在不足，如个别老年患者运动能力有限，影响干预深度；医生在执行路径时标准不一，影响数据完整性；依从性评估仍以自评为主，存在信息偏倚。

结论

基于体重管理的高血压综合干预路径，能有效改善社区高血压患者的血压控制水平和用药依从性，提升居民健康管理主动性。建议在社区慢病管理中将其作为重点策略进行推广，并通过制定操作规范、建设信息支撑系统进一步提高干预质量。

参考文献：

[1] 国家心血管病中心 . 中国高血压临床实践指南（2020 年版）[J]. 中华心血管病杂志 , 2021, 49(1): 2-22.

[2] 王春玲, 孟志强. 体重管理在高血压干预中的研究进展[J]. 中国全科医学 , 2023, 26(18): 2209-2212.

[3]Stevens VJ, Obarzanek E, Cook NR, et al. Long-term weight loss and changes in blood pressure: results of the Trials of Hypertension Prevention, phase II. Ann Intern Med. 2001;134(1):1–11.

[4] 吴昕 . 社区高血压患者体重干预对血压影响的研究 [J]. 中华全科医师杂志 , 2022, 21(4): 382–385.

作者简介：奚玉华，1988.3，女，汉族大学，主管护师，社区常见慢性病的预防与管理。