急诊内科急性胸痛患者病因构成及误诊因素的回顾性分析

引言

急性胸痛是急诊内科最常见且最具危重风险的症状之一，其病因广泛、性质多样，既可能由致命性疾病引起，如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞等，也可能由相对良性病变导致，如胸壁肌肉拉伤或消化系统疾病。由于部分疾病在发病早期表现相似，易导致误诊和漏诊，从而延误最佳治疗时机，增加患者死亡风险。回顾性分析既往病例有助于总结急性胸痛的病因构成、识别常见误诊因素，从而优化急诊内科的诊疗流程。本研究旨在通过系统分析，为提高急性胸痛的早期诊断准确性和改善患者预后提供临床参考。

一、急性胸痛的临床特点与病因构成

（一）急性胸痛的临床表现

急性胸痛患者常表现为突发性胸部不适或压迫感，疼痛性质可为持续性或间断性，范围可局限于胸前区或向肩背、上肢、颈部等部位放射。心脏性胸痛多为压榨样或憋闷感，常伴有出汗、心悸、呼吸急促等症状；肺源性胸痛多呈锐痛，并随呼吸、咳嗽动作加重；消化系统引起的胸痛则可伴有反酸、烧心及吞咽不适等表现。症状的发生时机、持续时间及与活动的关系，对病因判断具有重要参考价值。例如，活动后加重、休息可缓解的胸痛提示心绞痛，而静息状态下突发且持续的剧烈胸痛则应高度怀疑心肌梗死或主动脉夹层等危重病因。

（二）急性胸痛的常见病因分析

回顾性分析显示，心脏性病因在急诊胸痛中占据主导地位，尤其是急性冠状动脉综合征，包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死，占比超过 40% 。其次为肺源性疾病，如肺栓塞、气胸、肺炎等；消化系统疾病如胃食管反流、食管痉挛约占 10%^～15% ；其他病因包括肋间神经痛、带状疱疹前驱期及部分代谢性疾病。不同病因在临床表现上存在差异，但部分患者症状不典型，且可出现跨系统症状重叠，增加了早期快速准确诊断的难度。

二、急诊内科急性胸痛的诊断流程

（一）初步诊断与临床评估

急诊医生需在第一时间对患者进行全面的病史采集、体格检查和生命体征评估，快速识别潜在的危及生命的病因，尤其是心源性、肺源性及大血管疾病。病史应包括胸痛的性质（压榨样、针刺样、烧灼感等）、具体部位、放射范围、持续时间、发生频率、诱发及缓解因素，以及是否伴有呼吸困难、出汗、恶心呕吐、心悸等全身症状。体格检查除关注心脏杂音、呼吸音变化、颈静脉充盈，还需结合四肢脉搏对称性、皮肤颜色、血压变化等体征进行综合判断，以防漏诊主动脉夹层、严重肺栓塞等危重病因。在风险分层时，可使用 HEART、TIMI、GRACE 等评分工具，结合患者年龄、既往病史、危险因素和症状特征综合评估，确保在有限时间内做出科学的初步诊断。

（二）影像学与实验室检查的作用

影像学检查是明确病因的重要环节。胸片可快速评估肺部病变、心脏轮廓变化及气胸的存在；胸部CT 及增强扫描能更精准地显示肺实质、胸膜和纵隔结构；CT 血管成像（CTA）则是诊断主动脉夹层、肺动脉栓塞的首选手段。实验室检查同样重要，心肌酶谱与肌钙蛋白的动态监测可提示心肌损伤的程度与进展；D- 二聚体升高提示血栓形成风险，结合影像可快速排查肺栓塞。必要时可增加动脉血气分析、BNP 检测等辅助指标，对心衰、呼吸衰竭等情况进行评估。将多种检查结果结合分析，有助于快速锁定病因，减少单一检查依赖带来的诊断偏差，同时为后续治疗提供明确依据。

三、急性胸痛的误诊因素分析

（一）误诊的常见原因

急性胸痛的误诊情况较为复杂，常见原因涵盖多个方面。症状表现不典型是重要因素之一，部分老年患者及糖尿病患者神经反应迟钝，疼痛感不明显，常以乏力、气促、头晕等非特异性症状就诊，极易忽视心肌缺血或其他危重心脏病的可能性，导致漏诊。同时，伴随症状有时会掩盖主要病情，例如一些消化系统或肌肉骨骼疾病患者，因心电图或生化指标出现轻度异常而被误诊为心源性胸痛，造成医疗资源浪费并延误真正病因的治疗。在急诊工作场景中，患者接诊量大、病情复杂，医患沟通时间受限，医生往往难以及时获取详尽病史与体征信息，这为准确诊断增加了难度。而且在夜间或节假日就诊时，部分关键辅助检查如冠状动脉 CTA、急诊超声心动图等受限，进一步增加了诊断延迟和误判的风险。医生自身因素也不容忽视。

（二）病例分析：误诊实例及后果

曾有一例 45 岁男性患者，因突发胸痛伴上腹不适前往基层医院就诊。该患者平时身体健康，无心血管疾病史，此次发病症状与以往不同。基层医院医生在接诊时，由于患者主诉上腹不适，且没有典型的胸痛放射症状，医生仅进行了简单的腹部触诊和听诊，未详细询问胸痛的具体性质、持续时间以及诱发因素等关键信息。同时，考虑到患者较为年轻，医生主观上认为发生严重心脏疾病的可能性较低，便初步诊断为急性胃炎，仅给予抑酸、解痉等对症处理。症状虽短暂缓解，但两小时后患者突然出现大汗、呼吸急促并有濒死感，病情急剧恶化，被紧急转至上级医院。上级医院医生迅速为患者复查心电图，提示下壁 ST 段明显抬高，肌钙蛋白显著升高，超声心动图显示左室下壁运动减弱，最终确诊为急性下壁心肌梗死。由于早期未考虑心源性病因，患者错过了溶栓或介入治疗的黄金时间。尽管经过积极治疗，患者出院时仍出现明显左心功能减退并伴有心力衰竭症状，生活质量大幅下降，后续还需要长期进行康复治疗和药物维持。

四、提高急性胸痛诊断准确性的策略

（一）加强临床经验与判断

急诊医师需通过多途径积累临床经验，包括定期参加胸痛相关培训、组织典型与非典型病例的集体复盘、学习并更新最新国内外指南及循证医学证据，提升诊断思维的科学性与敏锐性。对于非典型胸痛患者，应保持高度警惕，尤其是老年人、糖尿病患者及有心血管病史者等高危人群，做到症状轻重与潜在风险并行评估。在实际工作中，应形成系统化的诊疗思路，从症状、体征、病史、危险因素到多项辅助检查逐步排查，避免单纯依赖心电图或单项化验结果下结论。

（二）多学科合作与先进技术应用

在急性胸痛的诊疗中，胸痛中心模式、多学科联合会诊、远程影像与心电会诊等机制，可显著提高复杂病例的诊断效率与准确率。心脏科、呼吸科、消化科及影像科的协作，有助于在最短时间内完成病因排查与治疗方案制定。现代信息化与智能化技术的引入，如人工智能心电图自动分析、CT 及 MRI 影像智能识别、床旁快速 POCT 检测等，可为急诊一线医生提供即时、客观且多维度的诊断参考，减少人为误判的可能性。

五、结语

急性胸痛是急诊内科最具挑战性的症状之一，其病因构成复杂且危害性大。回顾性分析显示，心脏性疾病仍是主要原因，但非心脏性病因不可忽视。误诊多与症状不典型、初步评估不足和检查选择不当有关。

参考文献：

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