病案信息技术对病案室编码及病案质量的影响研究

病案室为医院中重要的组成部分，其工作内容为负责患者病历资料（检查结果、手术记录、医嘱、诊断报告、入院记录等）的保存和管理[1]。在医学研究、患者治疗、日常运营中病历资料均发挥重要作用[2]。病案室管理中病历资料需保证机密性、准确性和完整性，在医院研究和医疗质量评估中病历资料也发挥着重要作用 [3]。因此，需做好病案室管理工作。伴随近些年来信息技术的不断发展和进步，病案管理也向现代化、智能化、电子化发展，在病案室管理中应用病案信息技术具有较好的可行性和应用前景，可提升病案质量，可提升编码准确率 [4]。本文选择两个时段的病案各 120 份，进一步明确病案信息技术的应用价值，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择于 2022 年 6 月 ～₂₀₂₃ 年 6 月病案室的病案 120 份，开展常规病案管理，纳入对照组，年龄为（ 46，25±4，35， ）岁（ 24^～65 岁），64 例男，56 例女；选择于 2024 年 6 月 ～₂₀₂₅ 年6 月病案室的病案120 份，开展病案信息技术管理，纳入试验组，年龄为（46 .38±4.42 ）岁（ 25^～66 岁），63 例男，57 例女，统计处理2 组各数据均 P>0.05 ，可对比。

1.2 方法

对照组：常规病案管理，以病案室标准和规范为依据开展病案的保存、整理和归类工作。

试验组：在病案管理中应用病案信息技术，方法：（1）医院信息系统的建立，功能模块包括影像、检验、药房、收费、挂号、病案管理等，全流程信息化管理，使重复录入和信息冗余情况减少；（2）电子病历系统引入，纸质病历向电子形式转化。针对病案信息化管理，合理增加投入，使管理系统智能性和准确性全面提升；利用电子病历系统，使得病历数据方便共享、快速检索、数字化存储，使其准确性和管理效率提升，并强化逻辑验证，使安全性得以保证；（3）数据审核和质量控制，促进数据审核机制和质量控制建立，规范化处理、审核和验证病历数据；数据合规性、准确性和完整性需确认，以便将问题及时发现，并对其及时改进，病案数据保证可靠性和质量；（4）对自动化编码工具充分利用，利用自动识别技术和智能算法，以保证准确、快速对病历中治疗、手术、诊断等信息编码；（5）健康管理和远程医疗中对病案信息技术充分利用，利用移动设备和互联网开展远程监护、诊断和医疗咨询，保证医疗服务更为高效和便捷。对健康数据管理、分析和采集支持，促进预防医学和健康管理的发展。（6）在数据分析中应用信息技术，以数据分析和统计结果为依据，以予以业务洞察和决策支持。管理人员需做好质量改进、资源规划和绩效评估工作。

1.3 观察指标

（1）对比病案管理质量：病案管理质量主要包括病案首页、病程记录、入院记录、出院记录，均 100 分，评分越高越好；（2）对比编码准确率：编码错误类型主要为中毒及损伤编码错误、其他诊断编码错误、主要诊断编码错误，对比编码准确率。

1.4 统计学方法

数据处理均为 SPSS23.0，计数数据 [n（%）] 检验为 x² ，计量数据 ）检验为t，均符合正态分布， P<0.05 为有意义。

2 结果

2.1 对比病案管理质量

对比病案管理质量，试验组评分均较高 （P⟨0.05） ），见表1。

表1 病案管理质量对比  ，分）

2.2 对比编码准确率

对比编码准确率，试验组明显较高 （P⟨0.05） ），见表2。

表 2 编码准确率对比 [n（%）]

3 讨论

伴随近些年来治疗手段和病种分类越来越细化，在医学管理和研究中病案均发挥重要作用。在医学研究和医院发展中临床资料较为宝贵，以此针对性管理和治疗各种疾病。病案资料在保障医护人员合法权益、法律纠纷处理、疾病发展规律了解中发挥着重要作用 [5]。伴随医疗技术和信息技术目前不断发展，病案管理也应适应时代的需求，使其向数字化、信息化、现代化发展。基于此，需高度重视病案信息管理，基于此，在病案管理中需重视病案信息技术的应用。

本文对病案信息技术的可行性进一步观察，结果：对比病案管理质量，试验组评分均较高（ （P/0.05） ）；对比编码准确率，试验组明显较高（ （P⟨0.05） ）。证实病案信息技术可提升病案管理质量，可提升编码准确率。

病案管理中充分利用信息技术，可使纸质转化为电子化，可提升管理效率和规范性，可使应用效率提高，且利于病案信息共享，可确保信息真实性和完整性，可使其应用范围拓宽。充分利用自动编码技术，可规范、统一编码，可使编码歧义性和主观性减少，可使编码准确性和一致性提高[6]。信息技术应用，可控制数据质量，通过审核和验证病历信息，可将病历中缺失和错误及时发现，以便将问题及时发现和解决，使编码保证完整性和准确性。病案信息技术可实时共享和交流病历数据，可促进管理更为主动化和精细化，可提升管理质量。病案信息技术重视数据分析，利用分析和统计编码结果，可发现编码中问题、趋势和模式，予以培训和反馈。编码人员可以分析结果为依据开展自我提升和纠正，可使编码准确性提升。

综上所述，在病案室管理中应用病案信息技术可提升病案质量和编码准确率，值得推广和应用。

参考文献：

[1] 李永昌， 王文. 病案室编码的病案信息技术对病案质量的影响分析[J].临床研究 ，2024，32（5）：183-185.

[2] 张欣 ， 张舒祺 ， 陈宇 ， 等 . 病案室编码的病案信息技术对病案质量的影响分析 [J]. 中国卫生产业 ，2024，21（24）：68-70，74.

[3] 王芳 . 病案信息技术对病案室编码及病案质量的影响 [J]. 中国卫生标准管理 ，2023，14（3）：10-13.

[4] 胡晓娟 ， 边纯梅 ， 张红艳 . 病案信息化管理技术在病案室编码和病案质量中的应用 [J]. 中国卫生产业 ，2023，20（22）：17-20.

[5] 葛苒， 姜艳华. 分析病案信息技术对病案室编码及病案质量的影响[J].医学食疗与健康 ，2022，20（32）：257-258.

[6] 于伯山 . 医院工作中病案信息技术的作用及价值分析 [J]. 药店周刊 ，2021，30（21）：64，69.