一例高龄肺癌术后呼吸衰竭合并老年多器官功能衰竭患者的个案护理

1. 研究背景

根据全球肺癌统计数据显示，2020 年肺癌新病例超过 220 万例，其中死亡病例达到 179 万例，位居癌症相关死亡和发病的首位和次位 [1]。近年来，随着我国进入老龄化社会，其发生肺癌的风险较低年龄人群明显增加。目前，年龄超过 70 岁的肺癌患者接受外科手术治疗的比例已经超过五分之一，未来有可能超过五分之二 [2]。老年患者由于重要器官生理功能逐渐减退，术中和术后对手术创伤的反应，导致术后并发症的发生率大大提高[3]。随着老年人各器官组织的基本生理功能逐渐衰退，对外界刺激的反应能力降低，加之胸部大手术创伤，极易导致术后呼吸功能不全，甚至发生呼吸衰竭 [4]。老年多器官功能衰竭 （Multiple organ failure in the elderly，MOFE） 是在某些诱因的作用下由单一器官功能不全而引发多个器官功能衰竭的疾病。又当多种慢性病（糖尿病、高血压、冠心病等）共存时，老年患者遇到感染或心、脑及肾等慢性疾病急性发作等刺激后更易并发 MOFE^[5-6] 。

2. 临床资料

2.1 患者一般情况

患者，女，80 岁，因体检发现肺部结节 1 月余于 2023 年 10 月 24 日入院。现病史：患者1 月余前至我院门诊复查提示：肺占位性病变，重度贫血；门诊以“肺占位性病变”收入科；患者无咳嗽、咳痰，无咯血，活动后稍有胸闷，乏力。患者自发病以来精神神志尚可，饮食稍差，睡眠尚可，体重近半年下降 10kg 。既往史：既往体健，2022 年8 月、2023 年3 年分别行乳腺恶性肿瘤切除术。查体：体温： 36^∘C ；脉搏：100 次/ 分；呼吸：22 次/ 分；血压：160/77mmHg。

2.2 患者病史资料

2.2.1 临床表现

（1）2023 年 10 月 31 日，术后第一天，患者精神尚可，诉伤口稍疼痛，间断咳嗽咳痰。心电监护血压160-90mmHg，心率90 次/ 分；查体：双肺听诊呼吸音稍粗，左侧可闻及少许痰鸣音，胸管引流通畅。

（2）2023 年 11 月 1 日，术后第二天 ， 病情变化情况：患者突发氧饱和度下降，最低可至 60% ，无意识，呼之不应，面罩加压给氧氧饱和度至 75% ，双肺呼吸音粗，左侧可闻及痰鸣音，瞳孔对大等圆，有对光反射，心音有力，律齐，110-120 次 / 分，联系 ICU 后转至 ICU。

（3）2023 年 11 月 2 日，术后第三天 ， 患者神志不清，呼吸机辅助呼吸，患者今日小便量少，继续给利尿。继续行床边透析治疗。

（4）2023 年 11 月 3 日，术后第四天 ， 患者神志稍差，呼之能应，呼吸机辅助呼吸，患者小便仍少，全天尿量500mL。

2.2.2 实验室检查

（1）常规检查：血常规；心梗三项；电解质6 项；血气9 项；肝肾电糖22项（移植）。

（2）完善检查：2023 年 10 月 25 日 CT 增强扫描 （ 含造影剂）） + 三维重建 +CT 成象；对比前片。

（3）放射胸部正位D 胸部术后改变；左肺感染，左侧胸腔积液可能；对比前片稍好转。

3. 护理

3.1 护理问题一

3.1.1 护理诊断

清理呼吸道无效：与呼吸道痰液等分泌物过多、肺癌术后咳嗽功能减弱有关。

3.1.2 护理措施

患者因手术后患者插管和疼痛等原因，可能使其难以自行咳嗽和排痰，导致痰液在口腔和鼻腔内积聚，堵塞呼吸道。

（1）为保持呼吸道通畅，需要清除口腔和鼻腔内的分泌物，并选择适当的体位以便清除排出体外；遵医嘱选用一些化痰、祛痰、解轻呼吸道痉挛、扩张支气管的药物，如使用雾化治疗，采取雾化吸入的方式来稀释痰液，每天两次，上午十点，下午五点左右。

（2）雾化治疗时，需要密切监测患者的情况。若患者出现咳嗽、气促等不适症状，应立即停止雾化治疗，并适当拍背。如果患者出现缺氧、面色苍白、呼吸急促和异常焦虑等表现，应立即停止雾化治疗，并通知医生进行紧急处理。

3.1.3 护理结局

患者能自己进行有效的咳嗽咳痰，口鼻腔内痰液及其分泌物减少，痰鸣音减弱甚至消失。3.2 护理问题二

3.2.1 护理诊断

气体交换障碍：与术后突发呼吸衰竭、呼吸道梗阻、通气血流比例失调、气体弥散障碍有关。

3.2.2 护理措施

（1）抢救：面罩加压给氧无效后迅速进行气管插管，高流量呼吸机辅助呼吸，做好呼吸道管理。对于呼吸衰竭的患者，应迅速清理干净呼吸道并保证给予氧气吸入，以纠正患者的缺氧状况，预防发生低氧血症。

（2）呼吸机持续给氧，遵医嘱根据病情变化及时调整呼吸机参数，严格控制给氧时间、给氧浓度，避免对呼吸道造成损伤，做好相关病情记录；湿化罐中加温加湿，湿化罐中的灭菌蒸馏水每24 小时需彻底更换一次。

（3）24 小时动态监测血氧饱和度、心率、脉搏、呼吸、血压等情况，观察患者呼吸困难、发绀的情况。在病情允许的情况下，指导患者进行基本的呼吸功能锻练，促进患者呼吸功能的恢复。

3.2.3 护理结局

患者胸闷情况较前好转，听诊双肺呼吸音尚可，氧饱和度可维持在 96%- 99% 。

3.3 护理问题三

3.3.1 护理诊断

营养失调：低于机体需要量，与患者气管插管、呼吸衰竭致昏迷，致不能经口进食有关。

3.3.2 护理措施

因患者术后呼吸衰竭导致气管插管无法经口进食，遵医嘱留置鼻肠管，经鼻肠管管饲进食，为患者提供营养支持。遵医嘱经鼻肠管为患者输入合适的营养物质，如能全力等营养液、牛奶等流质和半流质食物，牛奶每次50mL，一天3 次，营养液现用现配，粉剂搅拌均匀；每次管饲时选取合适的体位，适量抬高床头，防止营养液反流引起误吸，利于消化；营养液温度控制在 37度左右，避免烫伤和引起腹泻；使用肠内营养泵，严格掌握输注营养液的速度和量。

3.3.3 护理结局

患者可经口进食水和少许流质食物，食欲增加，患者主诉无腹痛、腹胀等不适感。营养评估量表示患者营养得到改善。

参考文献：

[1] 朱小琼 ， 蒋栋铭 ， 沈佳莹 ， 等 . 不同人类发展指数国家肺癌发病率和死亡率分析 [J]. 上海预防医学 ，2023，35（04）：305-313.

[2] 张化芝 ， 郭晓烨 ， 李晓双 ， 等 . 肺癌术后并发肺部感染的病原学分析及影响因素分析 [J]. 中华医院感染学杂志 ，2018，28（01）：77-80.

[3] 陈军 ， 车国卫 ， 孙大强 ， 等 . 老年肺癌外科治疗中国专家共识 （2022版 ）[J]. 中国肺癌杂志 ，2023，26（02）：83-92.

[4] 郝瑞瑞 ， 姜春燕 . 老年重症肺炎并发多器官功能衰竭患者临床危险因素分析 [J]. 临床和实验医学杂志 ，2013，12（23）：1890-1892.

[5] 李永华 ， 厉为良 ， 杨玉波 . 老年重症肺炎并发多器官功能衰竭患者死亡危险因素分析 [J]. 中华实用诊断与治疗杂志 ，2011，25（03）：309-310.

[6] 金长雨 ， 高业兰 ， 洪静芳 . 老年呼吸衰竭继发 MODS 的危险因素Logistic 回归分析 [J]. 中国老年学杂志 ，2020，40（03）：535-538.