临床病案信息智能化归档技术研究

临床病案作为医疗活动的核心载体，其信息化管理水平直接影响医疗质量和效率。当前，传统病案管理模式面临效率低下、检索困难等挑战，难以满足现代医疗发展需求。本文基于医疗信息化发展趋势，探索智能化归档技术在病案管理中的应用价值。通过系统分析技术架构、核心算法和实施路径，旨在构建安全高效、智能便捷的病案信息管理体系。该研究不仅有助于解决当前病案管理中的实际问题，更为医疗大数据应用、智慧医院建设奠定坚实基础，对推动医疗服务质量提升具有重要现实意义。

1 临床病案信息归档现状与问题

1 传统归档方式的不足

传统临床病案信息归档以人工操作为主，工作人员需逐份整理、分类和装订病案资料，流程冗长，效率低下。人工操作极易引发数据录入错误、分类偏差等问题，严重损害病案信息的准确性与完整性。此外，纸质病案存储占用大量空间，且缺乏系统化检索机制，导致调阅时耗时耗力，难以满足医疗、教学、科研等场景下的快速查阅需求。

1.2 现有信息化归档的局限

部分医院虽已启用信息化归档系统，但系统功能仍存在短板。当前系统智能化水平不足，无法自动提取病案中的关键诊疗信息，难以实现智能分类，仍需大量人工干预，效率提升有限[1]。此外，各医院信息化系统架构、数据标准各不相同，导致病案信息格式不统一，形成信息孤岛，严重阻碍了跨机构的数据共享与交换，制约了医疗资源的协同利用与区域医疗信息化发展。

2.1 系统功能架构设计

2.1.1 多源数据采集模块

为实现病案信息的全面数字化，系统设计了多元化的数据采集方案。针对纸质病案资料，配备高精度扫描设备进行数字化转换，同时集成先进的图像处理算法，确保扫描质量 对于电子病历数据，开发标准化的数据接口，实现与医院信息系统的无缝对接。特别值得注意的是，系统支持结构化与非结构化数据的并行采集，前者包括检验报告、医嘱记录等标准化数据，后者则涵盖病程记录、手术记录等自由文本内容。

2.1.2 智能信息处理模块

该模块承担着数据清洗、转换和智能分析等核心功能。数据清洗环节采用智能算法识别并修正录入错误，如日期格式不一致等问题。数据转换功能将不同来源的数据标准化为统一格式。系统运用自然语言处理技术，从自由文本中提取关键临床要素，如诊断结论、治疗方案等，并将其结构化存储。此外，系统还具备自动分类能力，可根据病案内容智能归入相应专科类别。

2.1.3 安全存储管理模块

存储方案采用分级策略，满足不同数据的访问需求。热数据存储在高速缓存中，确保频繁访问的病案快速调取；温数据存放在关系型数据库中；冷数据则归档至分布式文件系统。在数据安全方面，系统实施多重防护措施，包括传输加密、访问控制等。特别采用区块链技术对关键诊疗记录进行存证，确保数据的真实性和不可篡改性。

2.1.4 智能检索服务模块

检索功能突破传统模式，引入语义检索技术。用户可通过自然语言描述查询需求，系统能够理解查询意图。同时支持多维度组合查询，如按疾病类型、治疗方式等条件筛选。检索结果采用智能排序算法，将最相关病案优先展示。系统还具备关联检索功能，自动推荐相关内容。

2.2 核心技术应用与创新

2.2.1 智能识别技术应用

针对纸质病案数字化难题，采用改进的 OCR 技术方案。通过深度学习算法训练专用识别模型，准确识别医生手写体等复杂内容。系统具备版面分析能力，可区分病案中的不同元素。引入医学专业词典，提升医学术语识别精度。

2.2.2 自然语言处理技术

系统部署了专业的医疗文本分析引擎，基于深度学习的自然语言处理技术，能够理解病案中的临床语义。通过命名实体识别技术，自动提取疾病名称、药品、检查项目等关键信息；关系抽取算法则挖掘这些实体之间的关联，如药物与适应症、检查与诊断等关系。系统还具备文本分类功能，可以自动判断病案所属的专科类别，为智能归档提供依据。这些技术的应用，使得系统能够从海量病案中快速提取有价值的临床信息，为医疗质量管理和临床研究提供支持。

2.2.3 机器学习算法创新

系统创新性地应用了多种机器学习算法来提升智能化水平。通过监督学习算法构建疾病预测模型，可以根据患者历史病案数据预测疾病发展趋势；无监督学习算法则用于病案聚类分析，发现相似病例群体，辅助临床决策。强化学习技术被应用于系统优化，通过不断学习用户的操作习惯和反馈，持续改进检索结果的准确性和相关性。这些算法的应用，不仅提升了归档效率，更挖掘了病案数据的潜在价值，为精准医疗和个性化治疗提供数据支撑 [2]。

2.2.4 区块链技术保障

为确保病案数据的真实性和可追溯性，系统引入区块链技术构建信任机制。每个病案的修改记录都被打包成区块，通过哈希算法形成不可篡改的链式结构。系统采用轻量级区块链方案，在保证安全性的同时兼顾系统性能。通过智能合约技术，实现病案访问权限的自动化管理，确保只有授权人员才能查看或修改特定病案。这一技术的应用，不仅提升了数据安全性，也为医疗纠纷处理、医保审核等场景提供了可靠的数据凭证。

3 临床病案信息智能化归档技术的优化与提升

3.1 数据挖掘与分析

利用数据挖掘技术对临床病案信息进行深入分析，可发现潜在的医学规律与价值。通过关联分析，找出疾病与治疗方法、药物使用等之间的关联关系，为临床决策提供参考。聚类分析可将相似的病案进行分组，便于医生总结治疗经验。预测分析则可根据患者的历史数据预测疾病的发生风险与发展趋势，实现个性化医疗。3.2 质量控制与管理

建立完善的质量控制体系，确保智能化归档的病案信息准确、完整。制定数据录入规范与标准，对录入人员进行培训与考核，提高数据录入质量。采用数据校验机制，对录入的数据进行实时检查，及时发现并纠正错误。定期对归档的病案信息进行质量评估，对存在问题的病案进行整改。

同时，加强对智能化归档系统的维护与管理，及时更新系统软件，保障系统的稳定运行。对系统的访问权限进行严格控制，防止数据泄露与滥用。

将智能化归档技术与医疗业务紧密结合，实现信息的实时共享与协同工作。在临床诊疗过程中，医生可实时调用患者的病案信息，了解患者的病史、检查结果等，为诊断与治疗提供全面的依据[3]。护理人员可根据病案信息为患者提供个性化的护理服务。同时，科研人员可利用归档的病案数据开展医学研究，推动医学科学的发展。

3.4 人才培养与团队建设

智能化归档技术的应用需要专业的人才队伍。加强对医院工作人员的信息技术培训，提高其对智能化归档系统的操作能力与应用水平。培养既懂医学又懂信息技术的复合型人才，参与系统的开发与维护。同时，建立跨部门的团队，包括医学专家、信息技术人员、管理人员等，共同推进临床病案信息智能化归档工作的开展。

通过定期组织培训课程、学术交流活动等方式，不断提升团队成员的专业素养与创新能力。鼓励团队成员开展科研与实践探索，解决智能化归档过程中遇到的问题。

将智能化归档系统与医院的其他信息系统，如电子病历系统、医院信息系统（HIS）、医学影像存档与通信系统（PACS）等进行集成，实现数据的无缝对接与共享。患者在医院的各种检查、检验结果可自动同步到智能化归档系统中，丰富病案信息内容[4]。同时，与医保系统、卫生健康部门的信息系统进行对接，便于医保报销审核、医疗数据统计等工作的开展。

3.6 持续改进与创新

临床病案信息智能化归档技术需要不断改进与创新。关注信息技术的发展动态，及时引入新的技术与方法，提升系统的性能与功能。根据用户的反馈意见，对系统进行优化与升级，满足不断变化的业务需求。鼓励开展技术创新，探索新的智能化归档模式与应用场景。

4 案例分析：某三甲医院临床病案智能化归档系统建设实践

4.1 系统构建背景与需求分析

该三甲医院年门诊量超过 200 万人次，传统病案管理模式已无法满足临床需求。医院原有病案管理系统功能单一，主要依赖人工录入和检索，导致病案归档效率低下，平均归档周期长达15 天。同时，病案信息检索困难，医生查阅一份历史病案平均耗时 20 分钟以上。医院亟需构建智能化归档系统解决以下核心问题：提升病案归档效率、确保数据准确性、实现快速检索和跨科室共享。

4.2 系统架构设计与技术实现

医院采用模块化设计思路，构建了包含数据采集、智能处理、安全存储和高效检索四大核心模块的智能化归档系统。数据采集模块整合了 OCR 扫描识别、HIS 系统接口对接等多种数据输入方式，支持结构化与非结构化数据的统一采集。智能处理模块应用自然语言处理技术，实现了病案关键信息的自动提取与标准化编码，如自动识别诊断名称并匹配 ICD 编码。存储模块采用分布式数据库架构，通过区块链技术确保数据安全与不可篡改性。检索模块开发了多维度智能检索功能，支持语义检索和关联检索。

4.3 关键技术应用与创新点

系统创新性地应用了多项关键技术：在 OCR 识别环节，针对医生手写体开发了专用识别算法，识别准确率达到 98% ；在信息提取环节，采用深 模型对病程记录进行语义分析，自动提取关键诊疗信息；在质量控制环节，建立了基于规则引擎的数据校验机制，实时检测数据异常。特别值得一提的是，系统开发了智能辅助编码功能，通过分析病案内容自动推荐诊断和手术编码，大幅降低了人工编码错误率。

4.4 实施效果与应用价值

系统上线后取得了显著成效：病案归档周期缩短至 3 天，归档效率提升 80% ；病案信息检索时间降至 2 分钟以内；编码准确率从 85% 提升至 98%。系统还产生了重要的衍生价值：基于归档病案数据开发的临床决策支持模块，为医生提供相似病例诊疗方案参考；科研数据提取模块帮助研究人员快速获取研究所需病例数据。此外，系统实现了与区域医疗平台的对接，支持电子病案的区域共享。

结束语

临床病案信息智能化归档技术是提 要手 通过构建智能化归档系统，应用数据挖掘、质量控制等技术，可有效解决传统 的管理效率与质量。同时，加强与医疗业务的融合、人才培养、与外部系统的 能化归档技术的持续发展与创新。未来，临床病案信息智能化归档技术将在医疗领域发挥更加重要的作用，为保障人民健康、推动医学科学进步做出更大贡献。

参考文献：

[1] 陈宏丽 , 陈富杰 . 病案信息管理在医院管理中的作用 [J]. 中国卫生产业 ,2024,21(11):229-232.

[2]纪专男 . 数字化病案信息管理系统的应用价值 [J]. 中国宽带 ,2025,21(01):106-108.

[3] 武学鸿 , 朱建平 , 李建华 . 面向临床数据中心的信息检索研究与应用 [J]. 医学信息 ,2022,35(02):10-14+30.

[4] 李菊红 , 林佳希 , 金崇辉 . 病案无纸化归档管理的实施与问题分析 [J]. 现代医院 ,2022,22(10):1577-1579.