连续性肾脏替代治疗（CRRT）患者体外循环凝血风险评估及护理干预策略

一、引言

体外循环凝血的发生，犹如在救治道路上设置了重重阻碍，不仅会打破治疗的连续性，使原本旨在持续净化血液、调节机体代谢平衡的治疗进程被迫中断，进而影响对患者体内毒素、炎症介质以及多余水分的有效清除，导致治疗效果大打折扣，而且还可能引发一系列严重的不良后果。

二、CRRT 患者体外循环凝血风险评估的重要性

（一）保障治疗连续性

CRRT 治疗通常需要持续较长时间，一旦发生体外循环凝血，往往需要暂停治疗，更换管路等，这会中断治疗进程，无法持续有效地清除患者体内的代谢废物和多余水分，影响对患者病情的稳定控制。

（二）提高治疗效果

体外循环凝血会使滤器的有效过滤面积减少，降低溶质清除率，影响 CRRT对患者体内毒素、炎症介质等的清除效果。及时评估凝血风险并加以干预，有助于保持滤器良好的功能状态，确保治疗达到预期的清除目标，改善患者的内环境，促进病情好转。

（三）降低并发症风险

凝血发生后，处理过程中可能导致患者失血，增加患者贫血的风险；同时，频繁更换管路等操作会增加患者的感染机会。准确的风险评估及干预可减少凝血事件，从而降低这些并发症的发生几率，保障患者的安全。

三、CRRT 患者体外循环凝血的风险因素

（一）患者自身因素

1. 血液成分异常

患者存在血小板增多、凝血因子活性增强、纤维蛋白原水平升高等情况时，血液处于高凝状态，容易在体外循环管路中发生凝血。例如，一些患有恶性肿瘤、严重感染的患者，由于机体的应激反应，常出现凝血功能亢进，增加了凝血风险。

2. 血流动力学不稳定

低血压、休克等导致血流动力学不稳定的情况，会使体外循环的血流量不足，血液在管路中流速减慢，增加了血细胞与管路内壁接触的时间，容易引发凝血。比如在严重创伤后出现休克的患者进行 CRRT 治疗时，这种风险就较为突出。

（二）治疗相关因素

1. 血管通路问题

血管通路不畅，如导管贴壁、打折、血栓形成等，会影响血液的正常引出和回输，导致血流受阻，进而引发体外循环凝血。中心静脉导管作为常用的血管通路，若置管位置不当或日常维护不佳，就容易出现此类问题。

2. 抗凝剂使用不当

抗凝剂的种类、剂量选择不合理，或者抗凝过程中未根据患者的凝血功能变化及时调整，都可能无法有效抑制凝血过程，导致体外循环凝血。

3. 滤器因素

滤器的材质、膜面积、膜孔径等特性会影响其凝血的发生率。一些生物相容性较差的滤器，容易激活凝血系统；滤器使用时间过长，膜表面会逐渐有凝血物质沉积，也会促使凝血发生。

（三）护理操作因素

1. 预冲不充分

在 CRRT 治疗前，若对管路和滤器的预冲不彻底，残留的空气、杂质等可能成为凝血的诱发因素，使血液在流经这些部位时更容易发生凝固。

2. 血流量设置不合理

血流量设置过低，不符合患者的实际情况，会使血液在体外循环中流动缓慢，增加凝血的可能性；而过高的血流量可能对患者的血流动力学产生不良影响，同样不利于维持体外循环的稳定，间接增加凝血风险。

3. 观察不及时

护理人员在治疗过程中没有密切观察管路的颜色、压力变化以及滤器的凝血情况等，不能及时发现早期凝血迹象并采取措施，就会导致凝血进一步发展，影响治疗。

四、针对 CRRT 患者体外循环凝血的护理干预策略

（一）全面评估患者情况

1. 凝血功能监测

治疗前及治疗过程中定期检测患者的血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原等凝血相关指标，动态掌握患者的凝血状态，为抗凝治疗及风险评估提供依据。

2. 血流动力学监测

持续监测患者的血压、心率、中心静脉压等血流动力学参数，及时发现并纠正低血压、休克等情况，保证体外循环有足够的血流量，可通过调整液体复苏方案、使用血管活性药物等方式维持血流动力学稳定。

（二）优化血管通路管理

1. 正确置管与维护

严格按照操作规范进行中心静脉导管的置入，选择合适的穿刺部位和导管型号，确保导管位置准确、通畅。日常做好导管的护理，定期更换敷料，严格无菌操作，防止导管感染和血栓形成。

2. 定期评估通路功能

定时检查血管通路的血流量、压力等情况，通过超声等辅助检查手段观察导管周围有无血栓形成，若发现通路功能不佳，及时调整或重新建立血管通路，保障血液能够顺畅地引出和回输。

（三）合理使用抗凝剂

1. 个体化选择抗凝剂

根据患者的病情、凝血功能、有无出血倾向等因素，综合评估后选择合适的抗凝剂，如对于有出血风险的患者，可选用枸橼酸局部抗凝，既能达到抗凝效果，又能减少全身出血的可能性；而对于凝血功能正常且无出血风险的患者，肝素抗凝可能是较为常用的选择。

2. 精确调整剂量

在抗凝治疗过程中，密切观察患者的凝血指标变化以及有无出血表现，依据监测结果及时、精确地调整抗凝剂的剂量，避免抗凝不足或过度抗凝的情况发生，确保抗凝效果的同时保障患者的安全。

（四）规范护理操作流程

1. 充分预冲

严格按照操作规程对管路和滤器进行预冲，采用正确的预冲顺序和方法，确保将管路内的空气、杂质等完全清除，同时使滤器充分肝素化，减少凝血的诱发因素。例如，可先用生理盐水预冲，再用肝素盐水进行浸泡，保证预冲质量。

2. 合理设置血流量

结合患者的体重、心功能、血管通路情况等因素，合理设定初始血流量，并根据治疗过程中的实际情况，如患者的耐受程度、压力变化等，适时调整血流量，使血液在体外循环中保持适宜的流速，降低凝血风险。

3. 加强观察与记录

护理人员在 CRRT 治疗期间要密切观察管路的颜色变化、有无血栓形成迹象，监测动脉压、静脉压、跨膜压等压力参数，及时记录观察结果。一旦发现压力异常升高、管路颜色变深等早期凝血表现，立即采取相应的处理措施，如追加抗凝剂、调整血流量等。

结论

连续性肾脏替代治疗（CRRT）患者体外循环凝血风险评估及护理干预至关重要。通过对患者自身因素、治疗相关因素以及护理操作因素等多方面导致凝血风险的分析，实施包括全面评估患者情况、优化血管通路管理、合理使用抗凝剂、规范护理操作流程等针对性的护理干预策略，能够有效降低体外循环凝血的发生率，保障 CRRT 治疗的连续性和有效性，提高患者的治疗质量和预后。

参考文献：

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