关于开展社区老年慢性病患者对“护联网 + 护理服务”需求的调研思考

国内医疗卫生服务体系处于转型关键期，这与社会需求变化以及技术手段加持有密切关系，社区老年慢性病健康管理工作亦受到影响，急需冲破传统护理模式造成的工作困境。老年群体健康问题是社会热点问题，这是因为我国老年群体基数大、普遍合并基础病、慢性病种类多样且病程长，虽然健康管理工作的重点逐步移至社区，但基层医疗机构可能存在资源配置不足、专业护理人员缺乏等问题，为此“护联网 + 护理服务”应运而生，有望提升老年慢性病管理效能。作为一种新型服务模式，“护联网 +ω^′′ 理念的融入致力于为患者提供更周到、更便捷且连续性更强的护理服务[1]，兼顾信息技术与专业护理技术，为重构社区健康服务体系创设了更多可能。在完善“护联网 + 护理服务”时需以老年慢性病患者需求为导向，这不仅是对患者主体地位的尊重，也是对“以人为中心”的现代护理理念的体现[2]。早前针对社区老年慢性病患者开展的“护联网 + 护理服务”需求调研成效显著，基于对患者需求的全面分析，积极探索护理问题最优解，找到技术手段、人文关怀之间的平衡点，促使技术概念转化为切实可行的健康管理方案。

1.“护联网 + 护理服务”发展现状

“健康中国 2030”及智慧养老相关政策的提出影响了社区老年慢性病健康管理工作的发展方向，在护理工作方面更是强调了长期、动态、个性化干预的必要性，而信息技术手段的介入恰好为实现这一改进目标提供了技术支撑。加之“互联网 + 医疗健康”大背景下，“护联网 + 护理服务”兴起，相比传统社会护理模式的主要差别在于对现代信息技术的灵活应用，如物联网技术又如大数据、人工智能技术，将碎片化的护理措施高度整合，保证护理全链条的连贯性。技术赋能大势所趋，对于社区老年慢性病健康管理工作的优化有促进意义，一方面，远程监控平台的构建以及可穿戴设备的普及突破了护理工作在时空方面的局限，甚至将院内专业护理服务延伸至院外，尤其是家庭场景，可实现一日不间断动态健康监护，便于医护人员及时干预，另一方面，“护联网 理念的融入实现了资源整合，突破了机构壁垒，构建起由社区医疗机构、三甲医院、家庭医生乃至社区志愿者组成的协同网络。更重要的是照护模式从根本上发生变化，患者本人及其照料者在传统社会护理模式中处于相对被动的地位，采取的护理措施难以涵盖患者多维度需求，患者参与度较低且配合度有待提升，但“护联网+ 护理服务”的形成与落实，推动护理服务从疾病救治向主动预防、个性化管理的模式转变。

2. 社区老年慢性病患者护理需求

课题调研期间，借助封闭式问题量表与半结构化访谈，深入了解社区老年慢性病患者对“护联网 + 护理服务”的真实诉求，所有受访者均依据分层抽样原则在典型社区筛选而来，符合年龄及慢性病诊断标准且无任何认知障碍，护理需求分析结果也是经过患者本人认可、医护人员及主要照料者互证，结果真实可信。

2.1 基础生存保障需求

社区老年慢性病患者对于“护联网 + 护理服务”的需求聚焦维持基本生命活动、实现对疾病的有效控制，这是因为大多数患者处于多病共存状态下且生理功能日益衰退，对日常健康支持与管理的需求增加。对于行动受限者尤其是脑卒中后遗症患者而言，护理难题在于不同程度的失能使其日常生活受影响，甚至难以自主完成洗漱、如厕、进食等日常活动，加之主要照料者时而不在身边，意外发生风险增加，因而此类患者寄希望于“护联网 + 护理服务”来提高护理时效性。对于多病共存患者而言，需长时间用药以控制病情，但问题在于用药方案非常复杂且涉及多种药物，例如多重降压降糖药物联用，加大药物相互作用风险且时有漏服、错服，加之许多患者记忆力减退，为此更希望新式护理模式可实现智能用药提醒以及服药验证，经验证明这也是提升患者治疗依从性的保障。考虑到传统护理模式无法实现连续性照护，尤其是糖尿病、高血压这类需要长期规律监测关键病理指标变化的患者，为此许多患者主动要求基于远程预警系统建立‌体征动态监测网络。此外，独居老人更关注安全问题，尤其是遇到跌倒、突发心绞痛等紧急状况时，需要被及早发现与紧急干预，这符合马斯洛需要层次理论底层逻辑。

2.2 心理社会支持需求

心理社会支持需求超越了生理层面的需求，且本次课题调研结果显示社区老年慢性病患者普遍存在巨大心理压力，源于疾病困恼或是社会角色改变等多方面。以不可完全治愈的患者为例，如糖尿病患者其病程持续紧张，且可能存在诸多并发症，其中糖尿病肾病造成的功能损伤更是不可逆，患者因此逐渐失去生活热情与信心，急需护理干预以接受现实、正视自身状况并重新找到生活的意义。又以空巢老年慢性病患者为例，社交圈较小导致难以获得同伴支持、家庭关爱以及社会照料，为此需要借助网络平台以重建社会支持网络，“护联网 + ”技术的应用恰好可扩展路径。一些患者可能因失禁等隐私问题引发自尊受损，为此更加重视护理措施的尊严维护效果以及自主控制权的体现，心理状态不佳有加重疾病加快进展的极大可能，为此患者从主观意愿上也想拥有好心情，希望能得到家属以及社会系统更多关注、支持与关爱，这也是全面提升患者整体生活质量的关键。

2.3 高阶健康干预需求

由于老年慢性病患者病情持续进展，其护理需求也呈现出阶段性特征。实践工作中发现，即使是同一病种，不同分期患者需求也有明显差异，为此需要对病程管理方案进行个性化处理，例如早期糖尿病患者的护理重点应放在饮食运动指导上，而糖尿病诱发并发症尤其是糖尿病肾病终末期患者应当强调舒适护理。于共病患者而言如慢阻肺合并冠心病患者，则需呼吸科与心内科护理团队协同工作，不仅需要关注院内表现还要持续关注院外健康管理效果，这是传统单一科室护理模式无法达到的高度。许多社区老年慢性病患者都有功能康复与再建方面的需要，以脑梗后遗症患者为例，为实现神经功能代偿效果最大化[3]，必须接受康复训练而作为护理人员则必须对其进行远程康复指导与社区器械训练，此外，对于一些可预见的健康管理危机则需加以预防，如慢性肾病高钾血症等，必须对其日常饮食状况密切关注并结合实际情况给出膳食调整建议，以此实现有效预防。

3. 以护理需求为导向的“护联网 + 护理服务”

基于前期对社区老年慢性病患者需求的系统性调研，构建“护联网 + 护理服务”模式时兼顾技术手段融入、服务整合以及服务质量持续改进，详细做法如下。

3.1 基础生活照护系统

许多老年慢性病患者生活不便如脑卒中后遗症导致的偏瘫患者，很有可能因缺少家属陪护而发生意外，为了提供更多便利条件，需对其进行密切监控，必要时予以辅助干预，提醒患者及其家属最好选用带有语音控制功能的家居系统，简单的口令便可实现照明控制、窗帘开合等。于卧床患者而言可为此安装智能感应设备，准确识别患者离床状态，便于另一端远程监控，以便及早发现跌倒及其他风险事件，同时还可提醒患者卧床时长，定期为其翻身或被动活动肢体，以此降低长期卧床导致的静脉血栓风险。于轻度行动障碍患者而言，可为患者提供基础辅助设备如助行器，使用情况要接入远程监控平台，教会患者使用一键紧急呼救功能，尤其是在浴室等特殊场景。这些措施既可保障老年慢性病患者的安全，又可实现自主生活，同时还避免了过度技术化、智能化给老年患者带来的使用障碍。

3.2 智能化用药管理服务

慢性病患者需要长期用药以控制病情，多病共存者每日需多次用药，不同种疾病对应的药物种类不同，其使用方法与剂量亦不同，患者容易错服和漏服，由此导致严重后果，加之一些患者记忆力不佳，风险更高，因此需要构建全方位的用药支持网络[4]。一方面，可为患者提供多格旋转药盒，存放药物时以用药时间为区分标准，同步开启语音提醒功能，如此可避免患者漏服，另一方面，特别关注服用多种药物的患者，警惕药物相互作用，需开发配伍禁忌自动检测与报警系统，同步发送形式至护理人员监控终端，便于及早复核与指导。以糖尿病合并高血压患者护理工作为例，使用智能药盒并在晨间提醒患者服用降压药而在晚间改为降糖药，自动生成用药日志并保存，上传至云端以便社区药师进行定期审核。

3.3 健康监测与预警机制

建立多层次的持续生命体征监测系统，检测指标涵盖血压、血糖、体重及其他关键性病理指标，需为患者配备或指导配备智能血压计、血糖仪等设备，对接健康管理平台并自动上传监控数据，护理人员一定要做好平台使用指导说明，提高患者及其照料者的信息化、智能化水平。依据患者实际情况设定预警标准，尊重差异性并践行个性化干预原则，基于对检测结果的自动分析，于发现异常时自动预警并立即开启分级响应功能，如遇轻度异常患者则通知社区护士，以安排随访如上门等方式进一步了解情况并做出现场指导，如遇重度异常情况则立即进入应急处理流程，包括但不限于立即开启绿色通道、上级转诊等措施。以社区慢性心衰老年患者护理工作为例，经由平台实现远程体重检测与短期增加情况分析，提示该患者是否存在水钠潴留的风险，提醒护理人员为其调整利尿剂使用剂量。

3.4 心理健康支持体系

关注老年慢性病患者心理健康状况对躯体症状、生理功能乃至整体生活质量的影响[5]，开发适用于老年病患的心理健康服务体系，可在远程健康管理平台上设立独立板块，为患者提供情绪自评工具即诸多量表，附上评分标准以便患者自评，提醒患者若评分异常则通过线上咨询板块，与护理人员取得联系，还可在平台上上传放松训练音频，指导患者轻松应对紧张、焦虑等负面情绪。护理团队方面应当纳入专业心理咨询师，为患者提供科学的心理咨询服务，服务的形式以线上视频或音频等方式为主，避免患者过于奔波，也便于咨询双方协调时间，在纠正患者偏差认知的同时为其提供必要的心理支持及言语鼓励，也可为其组织线上病友交流活动，分享疾病管理经验。以终末期患者护理工作为例，应偏重于生命教育及舒适护理，为其提供合理的情绪宣泄渠道，可结合案例分析帮助患者重建生活意义，不仅可以使患者感受到更多人文关怀[6]，还可帮助照料者缓解压力。进一步构建社交支持网络时还采取青少年志愿者与老年人结对帮扶的策略，除了耐心指导老年慢性病患者智能设备使用方法，还要创设各类兴趣社群如书法小组、戏曲社团等，有助于丰富其精神文化生活，增强其社会参与积极性与主动性。

3.5 服务质量持续改进

建立多维度的评价反馈体系，以评估结果作为“护联网 + 护理服务”持续改进的参考，聚焦患者及其家属护理体验，分析现阶段存在的护理难点及措施短板，而后进行针对性改进。例如在应对慢阻肺患者时，要坚持个性化营养指导并做好呼吸训练指导等专项工作，在条件允许前提下为其配置家庭氧疗监测设备并安排定期远程随访；又如针对晚期肾病患者，需在基础指导的基础上提供疼痛管理服务，既满足差异化需求又可避免医疗资源浪费。组建质量小组，其成员除了医护人员以及平台技术人员，还可纳入老年慢性病患者代表，强化质量评估的意义，确保改进后的措施更符合实际情况，且能够满足患者对于“护联网 + 护理服务”模式改进的期望，确保“护联网 +^, ”理念的融入可以切实为社区老年慢性病患者带来便利以及更高质量的服务。组建起来的质量监督小组应当至少每隔 3 个月便进行一次全面评估，引入先进管理方法，以此确保护理质量的稳定性和可持续性。

结束语：

本文基于前期课题调研结果分析，结合丰富护理经验进行重新梳理，以社区老年慢性病患者对“护联网 + 护理服务”多层次、差异化需求为导向，积极探究可优化发展及持续发展的路径。基于生存安全保障这一基础诉求，聚焦智能化生命体征监测与应急响应机制的建设；基于心理社会支持需求，构建包含情绪疏导、社交重建的关怀网络；基于疾病分期管理、多病协同干预等进阶需求，提升服务适配程度并持续改进护理质量，平衡好技术赋能与人本关怀这两大锚点，更好的应对复杂的护理场景，真正发挥“护联网 +”价值，以此获得更多智慧护理成果。

参考文献：

[1] 刘翠 , 陈秋霞 , 吴瑞 . 老年慢性病患者“互联网 + 护理服务”选择偏好研究 [J].重庆医学 ,2025,54(03):725-730.

[2] 胡文萍 . 社区老年慢性病患者参与双线护理的需求调查与影响因素分析 [J]. 基层医学论坛 ,2024,28(36):125-127.

[3] 郑红霞 . 健康促进身心一体化护理模式在老年慢性病患者随访管理中的应用——评《“互联网 + 护理服务”老年慢性病智能随访管理》[J]. 中国实验方剂学杂志 ,2025,31(02):313.

[4] 邝红湖 .“互联网 + 护理”信息服务平台在老年慢性病管理中的应用价值 [J]. 中国科技论文在线精品论文 ,2024,17(04):636-639.

[5] 朱文娟 , 刘红芳 . 基于“护联网 + 护理服务”背景下医养护老年居家护理模式的构建与研究 [J]. 齐鲁护理杂志 ,2024,30(15):53-56.

[6] 盛芝仁 , 柳春波 , 郭晓莉 , 等 .“互联网 + 护理服务”老年慢性病智能随访系统的构建及应用 [J]. 中国护理管理 ,2023,23(02):166-170.

基金项目：2025 年度盐城市社科基金项目立项课题（25skB84）