“黑天鹅”事件视域下航空公司应急处置训练的调整与优化

一、媒体和业内专家的对事件的分析：

飞机翻覆通常由重心偏移或起落架结构性失效引发。“迎风起飞、迎风降落”，是飞机起降时最理想的状态。飞机在侧风中起降时，两侧机翼受到的作用力不同，迎风一侧升力会增加，背风一侧升力会减少，导致机体出现倾斜滚转，极容易与跑道碰撞。

本次事故发生时，多伦多气温为零下 9 摄氏度，伴随强风和吹雪，西风阵风时速高达 64 千米，相当于 8 级大风，强侧风对飞机着陆，尤其是对 CRJ-900这类支线客机构成了极大威胁。

（一）旅客撤离情况：

由于飞机失衡侧翻，一侧机翼与机身分离，最终底儿朝上停下来。机上人员全部幸存，一部分原因在于机舱内全部是16G 航空座椅，可承受巨大的冲击。16G 航空座椅意味着它在 16 倍于重力加速度的冲击下能够保持结构完整性，从而保护乘客安全。相较于之前的 9G 航空座椅，它的安全性明显更好。安全带为机上所有人员提供了重要的安全保障。如果这次事故中没有安全带，乘客肯定会受到更多更严重的伤害。

（二）美国航空B737 飞机起火事故

2025年3月13日，美国航空公司一架B737-800型客机在丹佛国际机场起火。这架飞机当日从科罗拉多州斯普林斯机场起飞，计划飞往得克萨斯州达拉斯沃思堡国际机场。在飞行途中，机组人员报告飞机的发动机发生振动，该航班在大约 4900 米的高度中止爬升。随后改道备降科罗拉多州丹佛国际机场。在飞机着陆后滑行到登机口时，右侧发动机起火伴随滚滚浓烟。很多乘客从左侧翼上应急出口逃到飞机机翼上，机场地勤人员匆忙把移动扶梯推到机翼下，帮助乘客逃生。 机上172 名乘客和6 名机组人员均已完成紧急疏散。

（三）媒体和业内专家的观点：

从事件描述和现场视频来看，飞机因为发动机振动指数高备降。右侧发动机着火，有可能是发动机损坏，或者燃油管路脱落或损坏，甚至油箱可能损坏，可能有燃油泄漏，或无法关闭发动机，造成发动机区域大火。

（四）旅客撤离情况：

波音 737-800 飞机的翼上紧急出口没有滑梯，而是通过襟翼的辅助设计来确保乘客安全撤离。撤离时飞机的襟翼放到最大的位置，相当于一个滑梯，旅客可以沿襟翼滑下飞机。（见左下图）

（此图来自机型图片仅做对比）

通过现场图片来看，飞机的襟翼并没有放下，部分乘客从左侧翼上应急出口逃到机翼上后由于与地面的垂直距离过高只能站在机翼上等待救援。机场地勤人员匆忙把移动扶梯推到机翼下，帮助乘客逃生。（见右上图）

三、两起“黑天鹅”事件对航空公司应急处置训练的启示

在这两起国际民航“黑天鹅”事件中，尽管机组与旅客最终全部完成撤离，但从目前汇总的各类信息来看，撤离过程并非一帆风顺。飞行倾翻致使机腹朝上，这一突发状况完全打破了常规撤离的预设场景；本应放下却未能放下的襟翼，又导致翼上撤离出口距离地面过高。这些在撤离过程中出现的意外因素，实则就是撤离环节里的“黑天鹅”，给机组和旅客迅速且安全地撤离带来了更多难以预测的情况，极大地增加了撤离的复杂程度，也衍生出了更多潜在的危险。

航空安全的核心要义，并非是要杜绝所有风险，毕竟在复杂多变的航空环境中，风险是难以完全避免的。这两起应急撤离的“黑天鹅”事件，为我们清晰地揭示了一个事实：真正的挑战并非源于技术层面本身，而是人在复杂多变的环境中快速适应与快速决策的能力，也就是我们所说的胜任力。关键在于，如何通过训练提升对风险及不可控情况的应对能力，确保应急处置更高效地组织和实施。

航空公司在 2023 年便作为国内首家通过 CRM（机组资源管理）训练补充合格审定的 121 部训练机构，在应急处置训练方面已经迈出了以胜任力为导向的重要一步。在年度应急撤离实操训练科目中，航空公司在强化客舱机组标准处置流程和技能的同时，更加注重提升机组之间包括信息沟通、情景意识、工作负荷管理、解决问题与决策、领导力与团队合作在内的五大非技术核心能力的训练。

然而，这两起撤离的“黑天鹅”事件，还是为我们目前的应急训练理念和方式带来了深刻的启示。基于胜任力导向的 CRM 训练无疑是应对“黑天鹅”事件的有效途径，但要让训练更加有效和完善，更好地应对撤离中的不确定风险和复杂情况，未来在训练中还需着重强化以下三个方面。唯有如此，才能让航空公司的应急处置训练体系更加健全，让乘务人员和机组人员在面对各种突发状况时，能够更加从容不迫、游刃有余。

（一）标准化场景与非标准化场景的训练融合

标准化场景训练是指航空运营中已识别、可预见且具备标准化应对流程的紧急情况。这类事件通常基于历史数据、风险评估和行业规范被纳入训练体系，机组人员通过反复演练形成肌肉记忆。例如针对客舱失压、客舱火灾、紧急迫降、医疗急救、燃油泄漏等有标准处置流程的训练。

非标准化场景训练是指极端罕见、难以预测且无明确应对预案的突发事件，通常具有低概率、高破坏性、非线性影响等特征。这类事件超出常规训练任务，需依赖机组人员的适应性决策能力。例如面对复合型系统全面失效、非传统安全威胁、超设计标准的环境风险、人为蓄意破坏等的训练。

标准化场景训练目标是人员应急处置操作的规范性、准确性和时效性，更注重执行和熟练度，是对人员技术能力的训练；非标准化场景的训练目标是突破程序依赖，训练应急处置中对不确定问题的解决能力，是对人员胜任力的训练。（下图是两种不同训练的差异对比）

航空公司年度定期复训地面演练和定期复训应急演练中虽然都有一定的标准化场景和非标准化场景的训练，还没有把标准化场景训练与非标准化场景训练更好地融为一体。我们需要在训练理念改变、培训结构上迭代、在训练体系上做全面系统性整合，针对不同的训练项目明确不同的训练方式和重点。比如：初始新雇员训练以标准化训练场景为训练重点，以非标准化场景训练为辅助升级；定期复训地面训练以两种训练模式有机融合；定期复训应急演练则着重非标准化的场景训练。

（二）标准程序执行与动态决策的能力巩固

标准程序执行是在面对标准化场景时，无需过多思考就能迅速、准确地完成各项任务，是标准化场景训练的效果体现。动态决策能力要求人员在信息不完整、时间紧迫的情况下，迅速分析形势、评估风险，并做出合理的决策。标准化场景训练强化的就是标准程序执行，非标准化场景训练改善的就是人员的动态决策能力。

目前，航空公司在应急处置训练中，虽然注重标准程序的执行训练，但对动态决策能力的培养相对不足。训练中往往侧重于让学员按照既定的程序进行操作，缺乏对学员在复杂、不确定环境下决策能力的训练和评估。这可能导致在实际应对“黑天鹅”事件时，机组人员虽然能够熟练执行标准程序，但在面对突发的新情况时，缺乏灵活应对和快速决策的能力。

结合标准化场景与非标准化场景训练的融合，在训练科目设计上也要明确哪些训练强化的是程序执行能力，哪些提升的是非标准化场景的动态决策能力。在训练方式上也做相应的调整，在标准化场景训练中更多采用强化记忆、实操练习、案例讲授等方式，在非标准化场景训练中更多地采用角色扮演、沙盘推演、情景模拟等训练方式。

（三）个体处置技能与系统协同的韧性提升

个体处置技能是机组人员应对各种紧急情况的基础。每个机组人员都应具备扎实的专业技能，然而，航空应急处置是一个复杂的系统工程，仅仅依靠个体的处置技能是远远不够的。机组作为一个整体，需要实现系统协同，才能发挥出最大的效能。系统协同要求各个岗位的机组人员之间能够密切配合、信息共享、协同作战，形成一个有机的整体。