基于电子病历系统的病案首页数据质量控制

中图分类号 R195.1

住院病案首页数据是提取 是 DRG IP 医保支付改革的基础，医疗机构病案首页数 疗信息、费用信息。在病案首页填写时， 填项错填、漏填及 ICD 编码高编、高套、 统的病历质控缺少疾病编码管理，编码是 能够利用大数据技术，全量、自动监 工作效率和准确率。另外，病案首 页数 医疗纠纷、提升医保工作效能等有重要价值。如 页质量的重要环节。

1​电子病历系统建设

在云计算和物联网技术发展之下，互联网对医疗健康产业的影响不断深化，甚至对医疗健康产业的态势造成改变，在这一态势之下，对医院的信息化建设作用明显，同时也促使移动医疗服务市场呈现快速扩张的态势。在互联网技术同医疗健康的结合之下，使医疗数据的规模被迅速扩展，从而吸引了越来越多的企业关注医疗健康产业大数据的研究。

在此背景下，国家陆续出台支持医疗大数据发展的政策，完成了顶层设计，描绘了医疗大数据发展的宏伟蓝图：2014 年国家卫生与计划生育委员会提出了“46312”工程，即建设国家、省、市、县四级卫生信息平台，以电子健康档案、电子病历为基础，实现公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品管理、计划生育和综合管理六个业务应用，建设电子健康档案数据库、电子病历数据库和全员人口个案数据库三个数据库，建设一个安全卫生网，并加强卫生标准体系建设和信息安全体系建设；各医院能够满足各级医院信息化建设的需要，实现医院信息共享、业务交互，数据标准化、业务规范化；另一方面对大数据技术在医院业务中应用的要求和基本功能描述提出了较为明确的方向。

2018 年 12 月，国家卫生健康委员会印发《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）和评价标准（试行）的通知》要求各地卫生健康行政部门组织辖区内 级及以上医院按期参加电子病历系统功能应用水平分级评价，到 2019 年，所有三级医院达到分级评价 3 级以上；到 2020 年，所有三级医院达到分级评价4 级以上；二级医院达到分级评价3 级以上。

对于电子病历系统功能应用水平 4 级以 对病案质量控制提出明确要求，特别是病案首页的质量控制。达到 5 级标准的基本项目为：支持实 页内容进行质量核查功能。从信息化时代开始，卫生领域逐渐由粗放式、模糊式、无序的管 变为精细化、规范化、科学化、客观的信息化管理，医院评价已从主观印象到数据支撑和循证依据的客观化时代，病案首页就是这个依据标志[3

2​病案首页质控重点

病案首页数据来源于临床医生、病案管理科、财务处、信息处等部门协作。病案首页质控不仅仅是终末质控，应该对每个环节的质控。临床医生要加强首页规范填写培训，编码员要熟练掌握编码规则，推进临床医生和编码员沟通合作。

2.1 首页质控规则

整理分类，包括必填项目、值域、基本信息合理性、费用信息合理性、其他信息合理性、新生儿、手术逻辑、诊断逻辑、诊断与手术等类别。电子病历系统提供工作中常用知识库查询，包括药品知识库、临床疾病知识库、临床手术知识库等，药品知识库包括药品名称、适应症状、不良反应、用法用量、禁忌、注意事项；临床疾病知识库需包括疾病简介、病因、症状、并发症、检查、鉴别、治疗；临床手术知识库包括手术描述、适应症、手术步骤、注意事项、并发症、术后护理。病案首页中基本信息的自动校验功能包括年龄、性别、新生儿月龄、转科信息、入院时间、出院时间、入院途径、住院天数；对错误信息进行提示，基本信息“一键订正”。形成医生端、编码员、重点病例的“三位一体”质控流程[5]。

2.2 首页数据一致性

优化病案首页数据质量全流程治理是 项系统工程，需要医院管理者和医护技人员的信心和合作，需要有跨越医院间强有力的信息系统做支撑，还要有标准统一的高质量住院病案首页信息。将来病案首页质控也可以运用 PDCA、品管圈等质量管理工具加强首页质控，通过优化病案首页质量全流程治理，病案首页正确率要达到 100%。

2.3 编码质控

将逻辑质控、必填项目控制等设置在医生端进行实时质控，对不符合国际病案编码规则的情况做到智能筛查、提醒，手术及操作漏报质控校验提醒，主要诊断与主要手术不匹配质控校验提醒，主诊断选择错误质控校验提醒，诊断逻辑错误质控校验提醒，诊断多编提醒质控校验提醒，残余类目提醒质控校验提醒。编码员编码工作质量核查，及时监控编码质量，减少上传的病案首页质量问题。保证病案首页填写的完整性，编码员只需对疾病诊断、手术等进行编码，提高编码人员工作效率。

3​病案首页质控措施

3.1 信息化手段引入协助病案首页质控

（1）通过技术手段让系统自动从临床信息系统中提取大部分病案首页填写数据，包括基本信息、诊断信息、费用信息、手术操作信息等，既减少工作量提高效率，又能保障准确性[6]。

（2）通过完善系统检测方法，进行病案首页质量控制。在书写时设立基本信息、疾病编码以及手术编码检测规则，并加入对应限制和提示过程，增加抽检复核功能。在每日检测数据报送后，增加人工审校环节，根据问题类别反馈给编码员和质控医师二次确认，弥补内容不规范的缺陷，优化完善保障病案数据完整性[7]。

3.2 开展病案首页质量管理相关培训

制定《住院病案首页质量与 过规范病案首页、疾病分类代码、手术操作编码、医学名词术语填写 检查，定期发布病案首页与 DRG 评价报告等措施提升 CMI 值 员对病案首页进行培训，对新进医生和临床医师 制人员进行培训 [8]，专人负责病案的录入和检查工作，做到医院 信息的真实性和有效性，并提高病案管理人员的数据分析应用能力。

3.3 病案首页质量关联个人绩效奖惩

实施病案首页填写奖罚机制，客观、完整地记录患者的诊疗过程中有意义的诊疗信息，并将病案信息纳入医务工作者的个人绩效考核中去，提高医务工作者对病案信息的重视程度 [9] ；鼓励在职人员积极参加国家、省、市各级相关培训，提高自己的知识水平，并积极参加疾病编码考试，建设一支高水平病案管理团队。

根据国家下发的手术操作分类代码国家临床版 3.0（2022 汇总版）、四级手术目录、微创手术目录按照专业进行分类，定期按学部对临床科室进行指导，使临床科室熟悉本专业的四级手术及微创手术，指导临床正确填写病案首页，避免首页手术操作漏填、错填、多填等。住院病案首页记录的关键信息为 DRGs、DIP、医保结算清单等的基础数据来源，为“国考”指标的数据提供基础信息支撑。准确、完整填写病案首页既是对于患者的负责，也方便病案数据的积累，为医院信息化服务的科学建设添砖加瓦。

4​结语

病案首页数据是卫生健康统计工作的基石，卫生健康统计工作是了解和反映卫生健康发展实际状况、过程和规律的重要工作，病案首页是病种付费的重要载体，提升病案首页质量可以为医院带来良好的经济效益，方面可以促进医院精细化管理，可持续改进管理、医疗流程，减少不必要的医疗消耗；同时，发现医院学科优劣，有针对性的做战略调整和管理方案，提升医院核心竞争力。建立良性竞争机制。建立区域内医疗指标横向对比分析机制，建立科学的评价体系和良性激励机制，促进医院科学、高效的运转。并能鼓励创新，诊治更多的疑难重患，为医院文化建设打下坚实基础。另一方面，完善公立医院绩效考核指标，促进医院向精细化、智能化、信息化转变，推动医院向高水平导向发展。提供科学的管理视角。建设按病种付费标杆管理体系，建设科学、高效、多维度的精细化分析，为决策者提供科学、宏观的分析数据，为管理者提供准确精细的管理方案。病案首页数据准确性将随着大数据应用及患者维权意识的增强尤为重要，也对新时期医院的病案管理提出了更高的要求。因此，加强对数据质量的评价研究，建立一个高效而又结合卫生健康统计工作实际的评价体系，正当其时。

参考文献：

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