浅谈急性心肌梗死的病因及诊治思路

摘要：近年来，随着人们生活水平的提升以及生活习惯的改变，急性心肌梗死（简称“急性心梗”）已成为我国甚至全世界范围内发病率与死亡率最高的疾病之一，且患病逐渐年轻化。因此，我们更深入地了解急性心肌梗死的病因和诊治思路，有助于我们加深对急性心梗的认识、深化对此类疾病的预防观念以及提高急性心梗的治愈率。

关键词：急性心肌梗死、病因、诊断思路、治疗原则

急性心肌梗死是指冠状动脉血液供应急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20-30分钟以上，引起相应心肌缺血性坏死的一种冠心病[1]。通常情况下，以清晨疼痛为最先出现的症状，可表现为心前区疼痛、上腹痛甚至牙痛或骨关节痛。除此之外，还可能出现发热、恶心、呕吐等非特异性症状，严重者可导致心律失常、休克甚至心力衰竭。

通过以上对急性心肌梗死有了初步的认识，接下来让我们深入探讨急性心梗的发病原因。

大量研究已经证明，绝大多数的急性心肌梗死是由于不稳定的粥样斑块破溃，从而导致出血和冠状动脉内血栓形成，而使冠状动脉闭塞，引起心肌缺血。对于中老年人群来讲，尤其是男性，发病多与冠心病、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖、心血管疾病家族史等传统危险因素有关，有了这些基础因素，当人们在重体力活动、情绪激动、受到寒冷刺激或心理压力增加等使心脏负担加重的情况下，均可诱发急性心肌梗死。对于女性而言，因女性具有月经、妊娠、绝经等独特生理过程，心肌梗死的危险因素有别于男性。研究表明，对于女性而言，几乎所有的传统因素带给女性患者的风险更大。此外，女性还存有性别特异性危险因素，例如母乳喂养，会大大增加女性心肌梗死的发病率，从未母乳喂养的风险可降低20%[2]。又比如绝经后雌激素水平下降，血管保护作用降低，心梗风险随之增加。性别特异性危险因素还有类风湿关节炎、多囊、妊娠糖尿病等。随着急性心梗的发病年龄逐渐年轻化，对于青年急性心梗的发病原因的探讨越来越重要。近期研究发现，青年急性心梗的发生具有其独特的风险特征。伴随着社会的进步与生活方式的变化，青年人更喜欢在外就餐，增加了盐和脂肪的摄入，而且工作压力增加以及以车代步导致运动较少等均可增加急性心梗的发病风险。同时，社会竞争激烈，青年人群是焦虑状态的高发人群，而焦虑增加了心血管不良事件的发生。有研究显示美国各地的大小医疗机构中，高达50%的胸痛患者并无明显器质性病变，而与他们的焦虑状态有关[3]。因此，对于青年人群来说不但有传统危险因素，还有新兴危险因素。

综上所述，通过对中老年人群特别是男性、女性人群以及青年人群的急性心肌梗死的发病危险因素的探讨，发现它们各有不同，具有独特的性别和年龄的风险特征。

对于任何一种疾病，正确的诊断是整个医疗活动所围绕的中心，有助于保障患者的安全、提高治疗效果、减少医患纠纷并合理分配医疗资源。随着医疗技术水平的不断进步，急性心肌梗死的诊断思路可以概括为临床表现＋心电图＋实验室检查＋鉴别诊断。对于存有肥胖、吸烟、高血压、糖尿病、冠心病等危险因素的人群，突然出现胸骨后或心前区压榨样疼痛，持续时间长，可放射至下颌、颈部、左肩背部、左臂、上腹部、环指及小指等处，伴有出冷汗、恶心、头晕、呼吸困难等情况时，宜考虑为急性心梗。心电图在临床使用较为广泛，操作较为简便，患者易于接受，同时该仪器诊断效果较好，具有很高的特异性。急性心梗患者的心电图呈现出一种动态变化过程，可表现为ST段抬高、病理性Q波、T波倒置等，随着病情进展，ST段逐渐回到基线水平、Q波永久存在以及T波变平坦，这些变化可帮助我们判断分期。由于心肌梗死患者的病情较为复杂，有些病变本身的心电图特点并不明显，例如心内膜下心肌梗死，该病无病理性Q波[4]。因此，还需实验室检查进一步确诊。急性心梗患者的血清肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白水平会发生异常升高。其中，肌红蛋白升高最早，肌钙蛋白持续时间最长。对于不同发病时间段来就诊的患者，我们可以选择不同的心肌损伤标志物来更好地诊断。鉴别诊断的观念也十分重要，急性心梗的鉴别诊断需考虑心绞痛、主动脉夹层、急性肺动脉栓塞等疾病。

总之，根据典型的临床表现、特异性的心电图、选择性的实验室检查辅以鉴别诊断，是目前较有说服力的诊断思路，可较为准确地诊断急性心梗，以便于后续治疗。

对于急性心肌梗死，强调及早发现、及早住院，并加强住院前的就地处理，以改善治疗效果，减少并发症。其治疗原则为尽快恢复心肌的血液灌注以挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使病人不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。急性心肌梗死的治疗通常分为以下几方面：①监护和一般治疗，强调卧床休息，减少不良刺激；同时，进行动态心电监护，密切监测血压和呼吸状况，并使除颤仪随时处于备用状态；另外，对于呼吸困难者，可根据缺氧情况，给予间断或持续的吸氧；再者，应建立有效的静脉通道。②解除患者疼痛：可给予阿片类镇痛药如吗啡或哌替啶来减轻病人交感神经过度兴奋和濒死感；还可使用硝酸酯类药物扩张冠状动脉，以增加冠状动脉血流量。③抗血小板和抗凝治疗：除非有禁忌，所有急性心梗患者无论是否采用溶栓治疗，均应在阿司匹林等抗血小板治疗的基础上，常规联合肝素等抗凝治疗以预防深静脉血栓形成、肺动脉栓塞和心室内血栓形成等并发症。④再灌注心肌治疗：a.经皮冠状动脉介入治疗（简称PCI），适用于症状发作12小时以内并且有持续新发的ST段抬高的患者以及12-48小时内病人仍有心肌缺血证据的情况。有研究表明，早期肝素预处理辅助急诊PCI能改善急性心梗患者的冠脉造影结果及冠脉血流情况，对降低术后心肌损伤、主要心血管不良事件发生的风险均有积极意义[5]。b.溶栓治疗，如果预计直接PCI时间大于120分钟，首选溶栓治疗。

通过浅谈急性心肌梗死的病因及诊治思路，了解了目前关于急性心肌梗死的研究进展。对急性心梗病因的探讨，有助于人们提高预防急性心梗的认识，如合理膳食、加强锻炼、减轻压力等；同时，有助于高危人群，提高三早意识，即早发现、早诊断、早治疗。目前，急性心肌梗死的诊治思路日渐完善，已形成相对高效且成熟的方式，要求医护人员应熟练掌握各种诊断及治疗方法；同时，科技日新月异，不断学习已成为医护人员必备的职业素养。希望，在未来，急性心肌梗死的发病率可逐渐下降，预后可不断改善。

参考文献：

[1]葛均波，徐永健，王辰.内科学[M].9版.北京：人民卫生出版社，2018.

[2]汤云霞，黄翯.女性心血管疾病现状及性别特异性危险因素分析[J].心电与循环，2024，43（06）：544-549.

[3]王哲，程景林，刘泽岩.青年急性心肌梗死发病的危险因素及与焦虑的相关性分析[J].心血管病防治知识，2024，14（01）：34-38.

[4]李建革.急性心肌梗死患者的心电图临床分析[J].临床合理用药杂志，2016，9（02）：99-100.DOI：10.15887/j.cnki.13-1389/r.2016.02.065.

[5]刘新哲，王静芳.早期肝素预处理在急性心肌梗死急诊治疗中的应用[J].华夏医学，2024，37（06）：172-177.DOI：10.19296/j.cnki.1008-2409.2024-06-027.

作者简介：李富英（2002-），女，汉族，福建龙岩人，学历：本科在读，单位：大连医科大学，研究方向：医学。