PDCA 在提升植入物相关记录符合率中的应用

*通讯作者

植入物相关记录符合率是《病案管理质量控制指标（2021 年版）》中诊疗行为记录符合率指标之一，是 2025 年国家医疗质量安全改进目标 - 提高关键诊疗行为相关记录完整率的重要组成部分，对提高病历内涵质量起着不可或缺的作用。PDCA 循环是通过计划 - 实施 - 检查 - 处理的循环往复从而达到预期管理目标的科学管理模式，广泛运用于医疗质量管理领域 [1]。本文旨在分析某三甲医院植入物相关记录病历书写过程中存在的问题，通过 PDCA 循环进行持续改进，从而为住院患者病历内涵质量提升提供参考和借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究随机抽取江苏省某三级甲等医院 2024 年 1 月 -3 月 PDCA循环实施前使用植入物的住院患者病历共计 300 份设为对照组，2024年 9 月 -11 月 PDCA 循环实施后使用植入物的住院患者病历共计 300份设为观察组。

1.2 方法

（1）计划阶段 对随机抽取的 2024 年 1 月 -3 月使用植入物的 300份住院患者病历进行核查，植入物相关记录不相符的病历共计142 份。原因分析：临床医师病历书写不及时，植入物相关病历记录培训不到位；上级医师病历审核不严谨，院科两级病历质控员未及时反馈整改；缺乏植入物相关病案记录专项考核制度；植入物清单归类不规范，目录未实时更新；信息系统建设不完善，无植入物使用系统审核及提醒功能。针对原因分析，拟定具体实施方案，并使用甘特图推进工作进度。（2）实施阶段 ① 成立 CQI 小组，梳理植入物清单，确定重点目标，制定植入物相关记录书写及督查标准、植入物相关记录符合率考核方案。 ② 组织质量安全管理处、医务部、耗材办公室、护理部开展多部门联合专项培训，强调植入物使用全流程管理及相关记录书写规范；同时针对科室具体问题开展各科室培训，牢固树立植入物相关记录书写意识。 ③ 制定科室病历自查制度及流程，

组建科室医疗质量管理小组，科室负责人担任组长，组织科室内部开展自查工作，科室病历质控员定期汇总分析，CQI 小组定期核查科室病历自查工作记录。（3）检查阶段 院级病历质控员根据植入物相关记录督查标准，每月对植入物相关记录符合率进行督查，督查及时反馈至临床科室限期整改。被反馈科室需召开科室医疗质量安全小组活动，分析原因、探讨改进方案并形成工作记录，作为重点科室接受再次督查。（4）处理阶段 每月汇总形成植入物相关记录专项报告，院科两级通报，并根据考核方案实施奖惩。归纳改进效果显著科室的有效措施，院内推广；并对改进效果欠佳科室进行针对指导，以持续提升植入物相关记录符合率。

1.3 统计方法

使用 EpiData3.1 软件进行数据的双录入和比对，使用R4.3.3 进行统计分析。植入物相关记录符合率以 n(%) 表示，采用 χ² 检验。所有假设检验均为双侧，显著性水准设定为 α=0.05 。

2 结果

PDCA 实施前，对照组植入物相关记录符合率为 52.67% ，PDCA实施后观察组植入物相关记录符合率为 91.33% ，符合率提升了38.66% ，差异具有统计学意义（ P<0.01 ），见表1。

表1 观察组与对照组植入物相关记录符合率比较

3 讨论

植入物是指借助手术进入人体内或腔道中，且在手术过程结束后留在人体内 30 日（含）以上或者被人体吸收的医疗器械 [2]，价格高昂且多数属于自费项目，使用不当可能会引起各种医患纠纷 [3.4]。植入物相关记录符合是指植入物条形码、种类及数量等情况在手术记录或病程记录中的相应记录 [5]，不仅可以规范医疗行为，也可以进一步避免由植入物使用引发的医患矛盾和法律纠纷[4]。为保障植入物规范使用并提高住院患者病历内涵质量，我院针对植入物相关记录符合率开展了 PDCA 循环。本文结果表明，通过 PDCA 闭环管理，植入物相关记录符合率由 52.67% 提升至 91.33% 。然而，该院植入物相关信息系统建设仍未完善，植入物数量较多且种类复杂，人工核对给临床工作带来了较大的难度 [6]。

综上，PDCA 循环管理可有效提升植入物相关记录符合率。同时，本研究还存在一定不足，如植入物信息系统建设不完善等，未来需进一步建设植入物信息系统，完成植入物的精细化管理。

参考文献

[1] 薛颖楠 , 金鑫 , 池慧智 , 等 . 浅谈 PDCA 循环在医疗质量管理中应用 [J]. 中国城乡企业卫生 , 2025(4).

[2] 国家药品监督管理局. 医疗器械分类规则（国家食品药品监督管理总局令第 15 号）[EB/OL].（2015-07-14）[2024-12-16]. https://www.nmpa. gov. cn/ylqx/ylqxfgwj/ylqxbmgzh/20150714120001554.html.

[3] 陈梦霞, 周正卫. 骨科植入物应用中的伦理问题及应对策略[J].中国医学伦理学 , 2023, 36(1):41-44.

[4] 陶敏芳, 王韬. 骨科植入医疗器械知情同意书填写状况调查[J].中国病案 , 2013(1):2.

[5] 国家卫生健康委办公厅 , 国家卫生健康委办公厅关于印发病案管理质量控制指标（2021 年版）的通知 [EB/OL].（2021-01-21）[2021-01-15].https://www.nhc.gov.cn/yzygj/c100068/202101/1bfe49b7bae94d33b04610e5473a0dc1.shtml.

[6] 陈红 , 李贝 , 张春瑾 , 等 . 精细化管理在手术室骨科外来器械与植入物中的应用 [J]. 中国临床护理 , 2024, 16(5):305-307.

作者简介：张静平（ 1995- ），女，汉族，安徽宿州人，助理研究员，硕士研究方向：流行病与卫生统计学、医院管理、慢性病管理

通讯作者：吕圣兰（ 1988- ），女，汉族，人，主治医师，硕士研究方向：医院管理、临床诊疗