老年股骨粗隆骨折髓内钉选择的原理与应用

1.GAMMA 钉

自从 1988 年 GAMMA 钉问世以来，由于其出色的生物力学优势和微创治疗等优点，迅速被骨科医生所接受和使用，为目前各类髓内钉的制作原型与模板。它结合了 DHS 和髓内钉低弯距的优势，增加了轴向稳定性和抗旋转能力，专为治疗股骨粗隆间和股骨粗隆下骨折设计。但随着使用的增多，如钉子切出、主钉断裂、股骨干骨折和复位失效等并发症也逐渐被报道 [13]。GAMMA3 的出现一定程度上弥补了以上劣势，新的设计理念和更小的手术创伤使得这些并发症相应减少 [14， 15]。但是在 WESTACOTT 等 [16] 研究者对 36 名老年股骨粗隆骨折患者的研究中发现，与二代 GAMMA 钉相比，GAMMA3 虽然再手术率和一年内死亡率上略占优势，但在控制手术并发症、院内死亡率等方面却不突出。Vaquero 等 [17] 研究报道，GAMMA3 与 股骨近端防旋髓内钉相比，钉子的切出率差异没有明显的统计学意义。他们相信导致钉子切出的因素应与钉子的位置和顶尖距有关[18]。但是与此相悖的结果却在 Wu 等 [19] 的研究中被报道，该实验证实 GAMMA3 钉子的切出率要高于股骨粗隆顺行髓内钉，且术后股骨干骨折的概率也相对较高。 Ma 等 [20] 的 Meta 分析也显示使用 Gamma 钉的再手术率要高于使用 DHS 。虽然以上各种研究对于 GAMMA3 股骨髓内钉的使用看法不同，但在对于股骨粗隆骨折的治疗上，GAMMA3 的使用无疑取得了较为突出的成就。

由于 GAMMA 钉初始加压依赖于滑动螺钉和外侧皮质 间的相互作用，而随后依赖于骨折断端间滑动加压，故笔者认为 GAMMA 钉适用于骨质相对较好，骨折断端及粗隆外侧壁粉碎不严重的股骨粗隆骨折和反粗隆骨折患者。

2. 股骨近端防旋髓内钉（Proximal Femoral Nail Anti-rotation，PFNA）

PFNA 是 AO 学组于 2003 年在股骨近端髓内钉（Proximal FemoralNail，PFN）的基础上改进设计的一种针对治疗股骨近端骨折的髓内钉，其目的是减少 PFN 可能发生的近端锁钉的“Z”效应和切出等并发症 [11]。其主要优势为近端螺钉为螺旋刀片设计，当其被敲入骨质时有自旋效果，对骨质有很强的填充压缩作用。而且螺旋刀片直径逐渐增加，确保了进入骨质的刀片有足够的锚合力，这种填充和锚合作用在骨质较差的松质骨中也可以实现。因此在生物力学实验中 PFNA展现出更好的力学稳定性和更加出色的抗旋能力 [21]。在 Jiang 等 [22]的 Meta 分析中显示，在对于老年骨质疏松性股骨粗隆骨折的治疗中，相对于倒置股骨远端微创锁定系统（less invasive stabilization system–distal Femur，LISS-DF），PFNA 无论是在减少住院时间和卧床时间方面还是在愈合率方面，都要优于 LISS-DF。类似的结果在 Shen 等人^[23]Meta 分析中也有体现，与 DHS 相比，PFNA 在手术操作过程中不但病人出血更少，术后并发症率更低。而且其内固定失败率也明显低于使用 DHS 的患者 [20]。不过在 Vaquero J 等 [17] 的一项前瞻性研究显示，PFNA 发生切出的概率与 GAMMA 3 无异。而且 Macheras 等 [24] 发现PFNA 存在设计缺陷，由于其近端与股骨近端存在形状上的不匹配，从而导致可能发生的外侧壁骨折。因此为了改善以上不足，PFNA- II被设计使用，其近端平坦的形状设计也大大减少了股骨外侧皮质骨折的可能 [25]。

由于 PFNA 以上的优势和不足，笔者认为对于骨质疏松严重但外侧皮质相对完整的老年股骨粗隆骨折患者，PFNA 应作为首选治疗方式。

3. 股 骨 粗 隆 顺 行 髓 内 钉（Intertrochanteric Antegrade Nail，InterTan）

InterTan 是由 Smith&Nephew 公司设计生产的一种针对股骨近端骨折治疗的新一代髓内钉。它的优势在于其近端为两枚绞锁设计的螺钉，其加压效果依靠两枚钉之间的相互作用，抗旋转和抗剪切力强。以上优势在 Huang 等 的一项生物力学研究结果中得以体现，相比于 PFNA，使用 InterTan 进行股骨粗隆骨折固定拥有非常明显的生物力学优越性。在一项对于 243 名老年股骨粗隆骨折患者治疗疗效的回顾性研究表明， InterTan 比 PFNA 展现出了更出色的稳定性，内固定取出后其股骨干骨折率要远低于 PFNA 组 [27]。 Yu 等 [28] 的对于 168 名不稳定型老年股骨粗隆骨折的研究中表明，无论是复位旋转丢失率方面还是降低疼痛方面，InterTan 组都要优于 PFNA-II 组。在 DankaiW_u 等[19] 的对于87 名老年股骨粗隆患者的研究同样表明使用InterTan患者的内固定切出率和股骨干骨折率都要低于使用GAMMA 3 的患者。相比于 DHS，在对于老年不稳定型股骨粗隆骨折的治疗中，InterTan的优势更加突出，不但在手术时间，术中透视次数和术中出血方面有明显优势，其手术并发症率也要低于 DHS 组 [29]。但也有文献指出使用 InterTan 治疗股骨粗隆骨折，其围手术期的出血要高于使用 PFNA和 GAMMA 3^[30] 。

InterTan 由于不需要依靠骨质产生加压，因此对于大多数骨折断端和粗隆外侧壁粉碎较严重的老年粗隆骨折患者，InterTan 可作为首选。但对于股骨颈较细和严重的骨质疏松患者则不建议首选使用。

股骨粗隆骨折对老年患者 的危害极大。骨科医生不但要顺利完成手术，更要充分理解内置物的设计原理与应用条件，对于不同情况的骨折选择正确的内置物种类，尽可能的做到个体化治疗。这样不但会大大减少手术失败的几率，对于患者的预后也有非常积极的作用。

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作者简介：丁涛，男，汉族，山东省潍坊市，医师，硕士研究生， 关节外科

通讯作者：闫莹