一例长期注射吸毒患者合并慢性静脉性溃疡的全程管理案例

目前，在长期注射吸毒（IDU）患者的研究中，研究人员主要关注注射毒品人群中的血源性病毒性疾病，如HIV、HCV、HBV 等[1]。却忽视了慢性静脉性溃疡类疾病，这种疾病好发于下肢，下肢静脉性难愈溃疡在所有下肢慢性溃疡中占比约 80%[2] 。慢性静脉性溃疡的病理生理学十分复杂，涉及遗传、易感性、环境因素等，已经明确的病因包括静脉高压、炎症和瓣膜功能不全等。本课题组对本单位的长期吸毒患者进行了初步统计的数据显示：在长期注射毒品的患者中不少于 70% 的吸毒患者有 CVD，并且约有 40% 吸毒患者既往或现在患有过慢性静脉性溃疡。这类疾病严重影响了注射吸毒患者的生活质量。为了方便更好地了解和治疗该类疾病，现特提供一典型案例。

一、诊治情况

1.现病史

患者，男，55 岁，吸毒史 34 年，其中 30 年静脉注射。因左下肢皮肤溃疡伴色素沉着4 年，溃疡出血 10 分钟于 2024 年12 月 3 日上午 11 时左右就诊。患者 4 年前无明显诱因下出现双下肢足靴区皮肤瘙痒，抓挠后出现经久不愈的溃疡，伴双下肢足靴区皮肤色素沉着，足靴区溃疡经久不愈，伴感染等情况。10 分钟前左下肢溃疡处瘙痒，抓挠后出现溃疡处出血，呈喷射状动脉出血样表现。

2.体格检查

双下肢浅静脉迂曲扩张；左内踝上方见约 3.0cm×2.0cm 活动性溃疡伴出血，基底湿润伴少量黑色分泌物结痂，周围皮肤色素沉着、脂性硬皮症；右下肢静脉轻度曲张，皮肤色素沉着，未见破损。左侧腹股沟区股隐静脉交界处见长期静脉吸毒注射凹陷性瘢痕，伴局部色素沉着。触诊：左下肢曲张静脉张力增高，卧位后部分充盈，未触及硬结。左下肢股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉搏动可。左内踝溃疡周围皮温稍高，轻压痛。

4.辅助检查

下肢血管彩超检查结果：双侧大隐静脉陈旧性血栓形成，未见明显血流，双侧小腿浅静脉曲张，左下肢溃疡深部见大量迂曲扩张的浅静脉。余辅助检查未见明显异常。

5.CEAP 分类： C₆E_sA_sP_o

6.鉴别诊断

（1）动脉性溃疡：临床表现为间歇性跛行（活动后下肢疼痛，休息缓解）、静息痛、足趾发绀或苍白。查体可见足背动脉/胫后动脉搏动减弱或消失，动脉搏动异常（静脉曲张动脉搏动正常）；溃疡多见于足趾或足跟（静脉溃疡在内踝）。

（2）肢体蜂窝织炎：临床表现为皮肤红斑、肿胀、脓肿，破溃后形成溃疡，局部皮温升高，边界不清全身症状（发热、白细胞升高），红肿热痛明显，静脉曲张溃疡感染多为局部表现。

（3）神经性溃疡：溃疡位于足底或骨突部位（受压点），周围感觉减退或缺失，无静脉曲张表现，常伴糖尿病或周围神经病变体征。

7.初步诊断

（1）慢性静脉性溃疡；（2）慢性静脉功能不全；（3）继发性下肢静脉曲张。

8.治疗方案

（1）对症治疗：伤口清创，换药，如有感染可于创面加用抗生素软膏外涂，保持伤口清洁干燥。患者彩超提示浅静脉血栓形成，排除出血风险后口服抗凝药物治疗。

（2）对因治疗：避免久站久坐，加强踝泵运动，弹力绷带加压包扎，抬高患肢，口服迈之灵等促静脉回流药物。持续性压力治疗对促进伤口愈合，预防溃疡的复发尤为重要[3]。完善下肢静脉造影，排除血栓形成后综合征，髂静脉压迫综合征等疾病，必要时行手术治疗。

（3）加强营养摄入，加速伤口愈合。

9.治疗效果

通过个体化治疗，下肢溃疡在 3 周内得到了快速愈合（图1.）。

慢性静脉疾病(CVD）是一种进行性疾病，其分为两类：静脉反流性疾病及静脉回流障碍性疾病。慢性静脉疾病最常见的临床表现是下肢静脉曲张及其伴随症状，除了浅表静脉迂曲扩张外，常见伴随症状如患肢肿胀、沉重感、酸痛、瘙痒等症状。下肢足靴区皮肤营养障碍及溃疡、静脉破裂大出血、继发下肢静脉血栓形成等后果是其终末表现。

慢性静脉性溃疡是慢性静脉功能不全（CVI）及慢性静脉疾病（CVD）的终末表现。由于双侧腹股沟区存在粗大的静脉，对注射操作的容错度高，并且与上肢静脉相比相对隐蔽，因此双侧腹股沟区是静脉注射药物的首选部位。反复穿刺引起的损伤和炎症、药物对血管内膜的刺激、血管外的异物、病毒和细菌的感染等都会对静脉造成损伤。静脉栓塞和狭窄闭塞导致静脉高压的形成，长期的静脉高压导致静脉性溃疡的发生。

注射吸毒者是一个特殊的社会群体，其健康状况往往被公共卫生保健系统所忽视。

我们的初步调查发现，超过 70% 的长期注射吸毒者有慢性静脉功能不全（CVI）。本案例首次深刻探讨了注射用药与继发性下慢性静脉性溃疡的关系。我们的病例报告增加了对此类疾病的认识，有利于戒毒医疗工作的开展。

参考文献：

[1] Degenhardt L, Charlson F, Stanaway J, Larney S, Alexander LT, Hickman M, Cowie B, Hall WD, Strang J, Whiteford H, Vos T. Estimating the burden of disease attributable to injecting drug use as a risk factor for HIV, hepatitis C, and hepatitis B: findings from the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet Infect Dis. 2016 Dec;16(12):1385-1398.

[2] 孟冉冉, 安富荣, 高鹏. 下肢静脉性溃疡血管腔内治疗研究进展[J]. 中华老年病研究电子杂志, 2019, 6(1):41-46.

[3]吕晓烁, 樊雪强, 刘鹏. 慢性下肢静脉疾 病压力治疗的进展[J]. 中华血管外科杂 志, 2020, 5(1):59-63.