家庭医生“1+1+1”组合签约服务对社区老年居民高血压管理效果的影响

前言

高血压是老年人群体常见的慢性病 发病率随着年龄增长而升高，增加了心血管疾病、中风和肾功能衰竭等风险。老年人常因生理、认知和 治疗依 压控制不理想的问题。近年来，家庭医生“1+1+1”组合签约服务通过整合社区及 为老年人 程健康管理，成为慢性病管理的新模式。本研究对比签约与未签约老年高血压患者的管理效果，旨在为提升社区高血压管理质量提供实践依据。

1. 资料与方法

1.1 一般资料

选取2024 年1 月—6 月在本社区卫生服务中心建立电子健康档案的老年高血压患者中随机抽取200 例作为研究对象，按是否接受“1+1+1”组合签约服务将研究对象平均分为两组，即对照组（未签约）和实验组（已签约）。对照组中，男性患者为 55 例，女性患者为 45 例，平均年龄为 71.8±6.1 岁；在实验组中，男性患者为58 例，女性患者为 42 例，平均年龄为 。两组在性别分布及平均年龄上均无显著差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组：采用传统慢性病管理模式，由社区公卫医生按《国家基本公共卫生服务规范》要求，每 3 个月进行1 次电话或门诊随访，测量血压、评估用药情况，每年进行1 次健康体检，提供一般性健康教育[1]。

签约的家庭医生为高血压患者提供全方位的慢病健康管理服务，采用“1+1+1”家庭医生签约模式，结合先进的综合管理信息平台和专业的高血压管理团队，定制个性化服务。具体内容包括：（1）生活方式与健康状况评估：评估患者的饮食、运动、作息等生活习惯，以及家族病史和过往疾病史，并提供针对性的健康指导。

（2）慢性病健康管理：为确诊的 调整治疗方案，确保血压有效控制。（3）并发症与血压异常处理：若患 时处理，必要时转诊至上级医疗机构。对于血压异常但未确诊的 道进行进一步检查。（4）健康生活方式指导：提供饮食、运动、 帮助患者养成良好生活习惯。（5）服务预约与随访：明确告知患者 与提醒。患者如在二、三级医疗机构就诊后血压稳定，将转回社区，继续由 家庭医生团队跟 治 疗与随访，确保健康管理不中断 [2]。

1.3 观察指标

（1）血压指标：干预前后收缩压、舒张压、脉压差；（2）生活方式：吸烟率（每周吸烟 ）、每周锻炼次数、每日盐摄入量（g）；（3）生化指标：空腹血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）；（4）不良事件：随访期间新发中风、心肌梗死、糖尿病等[3]。

1.4 统计学方法

借助 SPSS22.0 统计软件完成数据的分析工作。对于计量资料，采用标准差 （σ_X±s） 来呈现，组间对比时运用 t 检验；计数资料则以百分比（%）形式展示，组间比较选用 χ² 检验。当 P 值小于 0.05 时，表明差异具有统计学层面的显著意义。

2. 结果

2.1 两组患者血压改善情况比较：干预 1 年后，两组收缩压、舒张压、脉压差均较干预前降低（P<0.05），且实验组改善幅度显著大于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组患者血压控制情况对比（x±s，mmHg）

2.2 两组患者生化指标：干预 1 年后，实验组的空腹血糖、总胆固醇及 LDL-C 水平均低于对照组，差异有 统计学意义（P<0.05），具体数据详见表2。

表2 两组患者干预前后生化指标比较（x±s）

2.3两组生活方式改善情况比较：干预1 年后，实验组的吸烟率显著低于对照组，而每周锻炼 ⩾3 次的比例、每日盐摄入量控制在5g 以下的达标率均高于对照组，具体数据见表3。

表3 两组生活方式改善情况比较 （n，%） ）

2.4两组不良事件发生情况比较 ： 随访1 年期间，实验组新发中风2 例，显著少于对照组的9 例，差异有统计学意义（P<0.05）；而两组在新发糖尿病、心肌梗死的发生率方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），详见表4。

表4 两组不良事件发生情况比较 （n，% ）

3. 讨论

本研究通过对比家庭医生 ^∗1+1+1^∗ 组合签约服务 区老年高血压患者管理效果的影响，得出了显著的差异。首先， 组，收缩压、舒张压和脉压差的变化均显示实验组的血压控 服务通过整合社区、区级及市级医疗资源，提供个性化的健康管 案和进行长期随访[4]。传统的慢性病管理模式虽能定期随访，但缺乏个性化和全 踪患者的病情变化，导致血压控制不稳定。

研究中实验组在生化指标的改善方面也明显优于对照组，空腹血糖、总胆固醇和 LDL-C 水平均在干预后显著降低（P<0.05）。这表明， 签约服务通过持续的健康评估和个性化的健康指导，不仅改善了血压控制，也有效地降低了高血压患者常见的相关风险因素。相比之下，传统模式的健康教育和随访仅依赖定期检查和简要的健康建议，缺乏深入的生活方式干预和疾病管理。

在生活方式方面，实验组在吸烟率、锻炼频次以及盐摄入量等方面的改善也显著高于对照组。实验组的吸烟率显著降低，且每周锻炼 ⩾3 次的比例和每日盐摄入量控制在 5g 以下的比例均高于对照组。差异原因在于家庭医生服务不仅限于药物治疗，还包括对患者生活方式的全方位干预。个性化的健康生活方式指导帮助患者形成长期的健康习惯，有效地控制了高血压的相关危险因素。而传统管理模式往往忽视了对生活方式的干预，缺乏持续性的健康指导和支持。

从管理层面分析，家庭医生 ^∗1+1+1^∗ 签约服务的核心优势在于其高度整合的医疗资源和全程跟踪管理。通过建立患者电子健康档案，家庭医生能够实时了解患者的健 状况 依据数据做出精准的健康干预。此外，家庭医生与二级、三级医疗机构的联动，保证了患者在病情恶化时能及时获得更高水平的医疗支持[5]。这种多层次、多维度的管理模式能够确保患者得到连续性和个性化的照顾，从而大大提高了高血压的控制效果。

总之，家庭医生“1+1+1”组合签约服务为社区老年高血压患者提供了一种新的健康管理模式，能够有效提高血压控制水平，改善生活方式，降低并发症发生率，适合推广应用。

参考文献

[1] 吴英伟 . 社区高血压慢病管理中家庭医生签约服务的应用效果分析 [J]. 生命科学仪器 ，2025，23（03）：208-210.

[2] 庄雅向 . 家庭医生签约服务对老年慢性病患者的健康管理效果分析 [J]. 中国医药指南 ，2025，23（11）：130-133.

[3] 李小倩 ， 孔凡婷 ， 张静妮 ， 等 . 以家庭医生为核心“1+1+1”医疗机构组合签约服务的实践探讨 [J]. 中国区医师 ，2022，38（07）：152-154.

[4] 陈德剑， 许加明， 李旭， 等. 家庭医生“1+1+1”组合签约服务对社区老年居民高血压管理效果的影响[J].同济大学学报 （ 医学版 ），2021，42（01）：85-91.

[5] 桑振修 ， 徐静 . 组合签约模式下家庭医生服务应用于高血压患者管理的效果观察 [J]. 中国初级卫生保健 ，2020，34（05）：57-59.