医保支付方式改革对医院经济运营的影响及对策

摘要：随着医疗保障制度的不断完善，医保支付方式改革成为医疗领域的重要举措。本文分析了医保支付方式改革对医院经济运营在收入结构、成本控制、医疗服务行为等方面的影响，并提出了相应的对策，包括优化收入结构、加强成本管理、提升医疗服务质量与效率等，旨在促进医院在医保支付方式改革背景下实现可持续的经济运营与发展。

关键词：医保支付方式；改革；医院经济运营；影响；对策

引言

随着我国经济的快速发展，居民保障制度逐渐完善，医保覆盖了我国绝大多数居民。近年来，医保支付方式改革作为医药卫生体制改革的重要一环，聚焦于解决医疗费用增长过快以及如何合理配置医疗资源的问题。本文旨在探讨医保支付方式改革对医院经济运营的影响，并提出相应的对策。

1.医保支付方式改革的背景与现状

“健康中国2030”规划明确提出通过复合付费的方式建立管用高效的医保支付机制，确保患者的医疗费用得到有效补偿，为群众提供更加优质的基金保障。全国医疗保障工作会议的召开标志着我国医疗保障改革进一步深入，改革精神在于“继续深化医保支付方式的改革，充分借助大数据等手段，促进医疗资源合理配置”。当前，医保支付方式改革的主要方向是从后付制转向预付制，具体体现在单次住院支付、专病全病程支付到医联体的全人群、全病种支付。DRG（疾病诊断相关分组）/DIP（按病种分值付费）付费制度改革是当前试点开展的一次革命性尝试，从“按项目付费”到“按病种付费”的变革，对医院的经营与发展带来了重大影响。

2.医保支付方式改革对医院经济运营的影响

2.1对医院收入结构的影响

传统医保按项目付费时，医院每进行一项检查、治疗或用药，都会依据相应价格计费，收入随服务项目增多而增长，易引发过度医疗。改革后，如按病种付费，将某一病种治疗全过程设定固定医保支付额度，像胆结石手术，不管手术中运用多少检查、药品与耗材，医保支付金额基本固定。这使医院无法靠多开项目增收，而要关注在既定额度内，通过提升医疗技术、优化诊疗流程等提升服务价值与效益，例如采用更先进微创手术减少患者住院天数，在有限收入中实现收支平衡与盈利，促使医院重新规划收入来源，如发展特色医疗服务项目来增加附加值。

2.2对医院成本控制的影响

医保支付方式变革后，成本把控成为医院运营关键。以DRGs付费来讲，它把患者按疾病诊断等分类并确定支付标准。若医院在药品采购环节，因未与供应商达成优惠协议，药品进价过高；耗材使用上缺乏管控，选用高价且非必需耗材；人力方面岗位设置冗余、排班不合理致人力浪费，一旦实际成本超出医保支付标准，医院便会亏损。所以医院需精细化管理，药品采购中建立集采平台降低进价，耗材管理上实行分级审批，人力成本方面根据业务量科学定编定岗并加强绩效考核，从多环节降低成本。

2.3对医疗服务行为的影响

医保支付改革深刻影响医院服务行为。一方面，为契合改革，医院必须规范诊疗。由于医保会严格审查，若存在无指征检查、滥用高价药等过度医疗，医保拒付费用并处罚。例如对高血压患者常规检查却开具大量无关昂贵检查项目，医保不会买单。这促使医院以临床指南为依据，精准治疗，提高医疗质量。另一方面，部分支付方式下成本压力可能致医院推诿重症患者。一些复杂重症如晚期癌症患者，治疗成本高、预后难测，医院可能担心超医保支付限额而拒绝收治，这不仅损害患者权益，也违背医疗公益属性，影响医院声誉与社会形象。

3.医院应对医保支付方式改革的对策

3.1优化收入结构

面对医保支付方式改革带来的挑战，医院需要积极调整和优化自身的收入结构，以适应新的支付机制。例如，着重发展高附加值的医疗服务项目，如特色专科诊疗、康复护理服务、健康管理等，这些服务不仅能够有效提升患者的就医体验，还能为医院带来更为可观的收入。同时，医院还需要加强与医保部门的沟通协商，争取在医保支付框架内获得更为合理的医疗服务价格。通过与医保部门的积极互动，医院可以就服务项目的定价、支付标准等问题进行深入探讨，以确保医院在提供优质服务的同时，能够获得应有的收入补偿。此外，医院还应注重提高医疗服务收入在总收入中的占比，通过优化收入结构，降低对药品、检查等低附加值收入的依赖，实现医院经济的可持续发展。

3.2加强成本管理

加强成本管理是提升运营效益的核心任务之一。医院需建立起一套全面且细致的成本核算体系，将科室成本按照不同的诊疗科目、设备使用、人员分配等进行拆分核算，针对每个项目成本，如手术项目中的器械损耗、药品使用量等也逐一精准统计，明确成本构成与消耗水平。在药品与耗材采购上，积极联合周边医疗机构开展集中采购，以规模效应换取价格优势，同时安排专业采购团队与供应商进行多轮深入谈判，不仅关注价格高低，还争取有利的付款周期、配送服务等条款，最大程度降低采购成本。再者，依据医院各科室的业务繁忙程度、患者流量变化趋势等优化人力资源配置，避免人员闲置或过度劳累，通过定期培训、岗位轮换等提高人员综合素质与工作熟练度，进而提升工作效率，削减不必要的人力开支，从核算、采购、人力等多环节协同发力，达成全成本的切实有效控制。

3.3提升医疗服务质量与效率

加强临床路径管理是提升医疗质量稳定性的关键举措。医院应依据疾病的诊疗指南和规范，制定详细且科学合理的临床路径，确保医护人员在诊疗过程中严格遵循既定流程，避免诊疗的随意性，从而提高医疗质量的均一性和稳定性。同时，可以借助信息化建设，实现医疗资源的高效配置。例如，利用电子病历系统提高病历书写和医嘱执行效率。利用预约诊疗系统，根据医院的资源情况和患者的需求，合理安排就诊时间，避免患者长时间等待，这也有助于优化医院的就诊秩序。此外，加强医务人员培训。要让医务人员深入理解医保政策的各项规定和要求，使其在诊疗过程中能够准确执行，避免因对政策的误解或违规操作而导致医保拒付情况的发生，确保医院的医保结算顺畅。

3.4加强医保管理与数据分析

设立专门的医保管理部门，这一部门首要任务是对医保政策进行深入解读，确保医院全体人员能够准确理解政策内涵和要求。同时，负责对医保费用进行严格审核，仔细核对每一笔费用是否符合医保规定，杜绝不合理收费现象。还要积极与医保部门进行紧密对接，及时反馈医院在医保执行过程中遇到的问题，以及了解医保部门的最新政策动态。在此基础上，建立医保数据分析平台。通过该平台对医保结算数据展开深度挖掘，详细分析医保支付方式改革给医院不同科室以及各种病种带来的影响。例如，分析哪些科室在改革后收入结构发生了变化，哪些病种的医保报销比例调整对医院收益产生了影响等。这些分析结果将为医院管理决策提供强有力的数据支持，从而使医院能够及时且精准地调整经营策略。

结束语

综上所述，医保支付方式改革是医疗保障制度发展的必然趋势，对医院经济运营既是挑战也是机遇。医院应积极适应改革要求，通过优化收入结构、加强成本控制、提升医疗服务质量与效率以及强化医保管理与数据分析等措施，实现经济运营的平稳过渡与可持续发展，在保障患者医疗权益的同时，提高医院的综合竞争力，推动医疗行业整体向高质量、高效率方向发展。

参考文献

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通讯作者：王子文 男，1991.3，技师