DRG 支付方式改革政策分析

一、问题的提出

DRG 付费是一种对医疗服务项目分类，细化和付费的医疗保险支付方式，其原理是对相似患者进行归类，每一类患者根据其病情和实际治疗耗材的成本， 在DRG 对应的价格下进行支付[1]。

DRG 系统最开始是由美国耶鲁大学研发的一套基于患者疾病诊断对病例进行分组的分类方案，以反应住院患者的资源消耗水平，供医院、政府、同行评审组织和医疗保险支付方开展医疗资源利用审查活动使用。随后日本、德国、澳大利亚、加拿大等多个国家引入医保结算体系，并根据各国国情进行了本土化调整，行程了不同版本的DRG 支付系统，以提高医疗服务的质量和效率[2]。

2019 年 6 月，国家医保局发布通知，确定 30 个 DRG 付费试点城市，2019 年完成顶层设计，2020 年模拟运行，2021 年启动实际付费。到 2024 年底，全国所有统筹地区全部开展 DRG/DIP 付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025 年底，DRG/DIP 支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖[3]。

DRG 支付方式改革在成本控制，效率提升，质量导向，患者流向管理，风险承担以及数据管理方面都可能带来获益。DRG 系统通过分组病例、统一支付，控制成本并激励医疗机构提升效率，从而优化资源、减少浪费。同时还能导向质量，推动改善疗效、减少并发症以间接降本。为适应 DRG，医院会管理患者流向，缩短住院时间，提高周转率。该系统还引入风险共担，鼓励全程健康管理以降低再入院率。其运行依赖精准数据管理，提升信息质量供决策。

由此可见，DRG 支付方式改革是大势所趋并获益颇丰，但学生通过访谈一些临床专家了解到目前 S 市的 DRG 支付改革效果“不佳”，或者说并没有达到预期值，因此学生有以下两个疑问：阻碍DRG 支付方式改革政策执行的难点在哪？以及如何有效解决这些问题？

二、理论模型——史密斯政策执行过程模型

1. 理论内涵：

史密斯政策执行过程模型由美国政治学家史密斯于 1969 年提出，旨在揭示政策执行过程中的各种影响因素、机制和影响，为政策制定者和执行者提供理论

指导和实践经验；具有全面性、动态性、互动性和评价性的特点。

史密斯政策执行模型包括五个主要环节：政策制定、政策传达、政策解释、政策实施和政策评估，这些环节相互关联、相互作用，构成了政策执行的全过程。

图1史密斯政策执行过程模型

2. 理论框架图

史密斯政策执行过程模型如图 1 所示，史密斯认为影响政策执行效果主要涉及“四个变量”：1. 理想化政策；2. 执行机构；3. 目标群体4. 环境因素[4]。

三、展开分析与论证

1. 史密斯政策执行过程模型适用性分析

20 世纪 70 年代中期以后，公共政策领域相关学者从不同的视角来研究政策执行的影响因素，形成了侧重点各不相同的政策执行模型。政策本身是否符合实

际情况及政策本身的质量是政策执行效果的前提，执行机构负责政策的跟进和落实，直接影响政策执行的效果 [5]。史密斯政策执行过程模型具有全面性，互动性，动态性和评价性的特点，本案例所涉及的问题是关于 DRG 医保改革在执行过程中的难点问题，涉及政策本身以及执行机构，目标群体以及环境多个因素，具有史密斯政策执行过程模型类似的内在逻辑。综上所述，学生认为有必要尝试性地将史密斯政策执行过程模型应用于本案例的研究。

2. DRG 支付方式改革政策执行存在的问题

2.1 理想化政策层面

医疗体制改革是长期过程，医保方式改革需与之协同，目标包括提升服务质量、优化资源配置及降低费用负担。然而，DRG 支付政策制定若缺乏对医疗系统及实际需求的深入理解，易导致实施困难或负面效果。依据《技术规范》，DRG 医保应支付额基于分组支付标准扣除全自费、先自付及起付线费用后按比例计算，理论上保障了医院收益的公平性。但该制度设计严格限定于基本医保目录范围。现实中，医保目录更新滞后于诊疗技术及药品耗材创新，而临床规范要求医生告知替代方案。若患者选择目录外方案，将导致：

患者负担增加、医院补偿减少、医保支出降低。制度将目录外费用 纳入支付标准扣除项，使医院陷入满足患者需求与维持医保补偿水 平的两难境地[6]。

2.2 执行机构层面

DRG 支付改革政策执行过程中最重要的问题之一就是医疗机构的适应性问题：DRG 制度可能要求医疗机构改变原有的运营方式，这可能需要一定的适应周期和资源投入。如果医疗机构不能及时适应，可能导致服务质量下降或者财务压力增加。在政策试点运行中，出现非常多的难点问题，包括数据编码不统一、运行进度落后、分组困难、数据流转不规范、技术运用受限、病案流程不完整、数据质量不达标、人员能力不足等一系列的问题。

2.3 目标群体层面

DRG 支付改革对患者而言是一把“双刃剑”：在潜在提升患者生存获益并减轻其经济负担的同时，亦可能因影响就医便利性、选择权及自付费用而损害其医疗体验。对医生群体则构成显著挑战：固定支付标准不仅限制其收入，更引致三重压力——其一为效率压力，医生需在时间约束下优先关注诊疗效率，可能忽视患者个体化需求；其二为经济压力，复杂或高成本病例的收治意愿降低，且存在过度控制成本而牺牲医疗质量的潜在风险；其三为职业压力，精神负担加重及职业满意度下降的风险上升。

2.4 环境因素层面

在中国实施 DRG 支付制度面临显著国情挑战： 地域辽阔、人口众多及区域发展不均衡导致医疗服务水平与患者疾病谱存在巨大差异，要求支付标准设计必须因地制宜，避免“一刀切”，保障各地患者获得适宜服务。同时，中国独特的医疗资源分配结构、医疗保险体系等体制特性，要求 DRG 改革方案适配本土实际。此外，提升医疗质量与技术创新、建设精准高效的医疗信息系统以支撑数据需求，以及增进患者、医生和医疗机构等关键主体对 DRG 制度的理解与接受度，均为制度顺利落地不可或缺的支撑条件。

3. DRG 支付方式改革政策执行过程优化

DRG 支付方式在落地推行过程中，需要政府、医疗机构、患者和其他利益相关方的密切合作，及时调整政策以适应中国的国情才能顺利实施并带来其应有的获益。另一方面实施过程中的监测和评估也是关键的，以便于及时发现和纠正可能存在的问题。

3.1 理想化政策层面

在理想化的 DRG 支付政策层面，首要的是医疗机构参与决策过程，以确保政策的科学性与可行性。同时，需协同专业力量细化DRG 分组并制定科学合理的支付基准，以精准反映病例成本与复杂性，在控制医疗成本与激励高质量服务的同时，避免因分组失准导致的医疗机构额外财务压力。此外，必须保持政策公开透明，向相关方明确目标与细则，并建立持续监测评估的动态优化机制，及时调整政策以保障实施效果。

3.2 执行机构层面

支撑性措施层面，应着力建设健全高效的医疗信息系统，为DRG 精准分组、支付标准制定及患者评估提供可靠数据基础。同时，需制定详尽的操作指南并强化人员培训，明确分类标准、支付设定及数据流程，提升跨部门协同与执行能力，降低沟通成本与执行偏差。此外，必须建立常态化的监测评估体系，定期审视执行效果、识别问题并动态调整政策，确保与目标一致。最后，应配套制定风险管理计划，前瞻性识别并应对医疗机构及临床工作者可能面临的挑战，保障改革顺利实施。

3.3 目标群体层面

为完善 DRG 支付制度，需采取多维配套措施。 首要的是建立特殊患者分层保障机制，针对妇幼群体、老年患者、慢性病患者及罕见病等特殊群体，制定差异化政策与支付标准，确保其关键期照护、长期康复、慢病管理与高质量服务可及性，并关注低收入人群等弱势群体医疗公平性。其次，应构建社会参与机制，鼓励公众及患者协会等社会力量参与，及时反馈需求以提升政策响应性与患者信任度。再次，需同步设计正向激励机制，在保障医疗质量不受影响的前提下，激发医务人员提供优质服务的积极性，并鼓励科研创新以提升服务效能。最后，应加强卫生人力资源适配性培训，提升医生、护士等专业人员对新支付模式的认知与执行能力，支撑制度平稳实施。

3.4 环境因素层面

为确保 DRG 支付改革的有效推进与适应国情，需实施以下关键策略： 首先需要引入区域差异化政策，基于我国地域间医疗水平及经济状况的显著差异，因地制宜调整实施路径。其次，强化基础设施与数字化支撑，持续投入完善医疗硬件设施，并大力推动电子病历等医疗信息系统建设，提升数据质量以保障DRG 运行。再次，着力提升服务内涵与可持续性，通过加强医护人员专业素养提升服务质量，同时倡导绿色医疗环境建设以改善整体健康福祉。此外，必须强化公共卫生体系协同，加强对慢性病、传染病的监测管理，避免因费用控制弱化公共卫生职能。最后，加强社会沟通与宣导，通过多渠道科普宣导，增进公众对 DRG 改革目标、益处及运作机制的理解与支持，提升改革社会认同度。

四、结论

DRG 医保支付方式改革作为医疗保险改革的重要一环，有助于建立一个更加有效、质量更高、成本更合理的医疗体系，为患者提供更好的医疗服务。当前有部分城市已经试点并取得初步成效，但由于政策制定及执行过程中还存在着许多可以探讨的问题，所以DRG 医保支付改革在某些城市或医疗机构并未收获期望的结果。史密斯政策执行模型与 DRG 医保支付方式改革的政策执行过程相适应，本文通过对理想化政策，执行机构，目标群体以及环境因素方面可能存在的问题提出了想法，并做出了改进措施建议。只有政府、医疗机构、患者和其他利益相关方通力合作，共同努力，DRG 医保支付方式改革才能更好地推行，我国的医疗保险制度才能更优，从而真正惠及更多的患者。

参考文献：

[1]杨晨．DRG医保支付改革下医院医保管理问题和解决策略[J]．投资与创业，2023，34（17）

[2] 韦玮，郑秉文 . 我国医保支付方式本土化改革历程与价值导向完善建议[J]．中国医疗保险，2023，12：13-20

[3] 庞雁 . 基于公立医院 DRG 数据的绩效方案设计 [J]. 现代营销 （ 上旬刊 ），2023，12.

[4] 陈淑君，孙鑫 .0-3 岁托育服务政策执行的制约因素及路径调适——的分析 [N]. 绥化学院学报，2023-12-43（12）.

[5] 沙安宁 . 农村人居环境政治政策执行过程研究——基于史密斯模型 [J]. 智慧农业导刊，2023，24：92-95

[6] 孟翠湖，辛至明，孟雪晖.DRG 支付方式改革背景下公立医院高质量发展机制——基于双重嵌入性视角的单案例研究 [N]. 公共管理学报，2023-12-13.

作者简介：姓名：虞娟，性别：女，籍贯：江苏省南通市，出生年月：1995.10，民族：汉，学历：2023 级MPA 研究生，研究方向：公共政策