普雷沃菌感染致下行性坏死性纵膈炎1 例

下行性坏死性纵膈炎（descending necrotizing mediastinitis，DNM）是指由口咽部及头颈部感染沿着颈部筋膜间隙向下扩散，引起继发性的化脓性淋巴管 /结炎及深部组织感染，最终导致的坏死性纵膈炎 [1]。其发病率较低，但进展迅速、病情凶险，死亡率高。临床上引起 DNM 的常见需氧致病菌为链球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等，常见的厌氧菌为拟杆菌、消化道链球菌及普雷沃菌[2,3]。其中，普雷沃菌感染，一旦发病，常引起脓肿、伤口和软组织等部位感染 ^[4,5]∘ 本文报道 1 例普雷沃菌感染致 DNM 的病例，旨在引起临床医生的重视，便于早期诊断和治疗。

一、病例资料

患者，男性，57 岁。因“咽痛10 余天，加重伴发热1 周，呼吸急促5 天”，于2022 年6 月27 日收入院。10 余天前出现咽痛，未予重视。1 周前咽痛加重，伴高热， 39% ，伴颈部皮肤红肿，伴咳黄脓痰。5 天前出现呼吸急促， 30～40 次/ 分，高热，41℃。无胸痛、咯血，无神志障碍，无尿量减少。于当地医院就诊，具体治疗用药不详，疗效欠佳。遂至本院急诊就诊。我院急诊检查示：白细胞21.2×10⁹/L ，中性粒细胞百分比 87.9% ；胸部 CT 示颈根部及纵膈有多发气肿、渗出，右侧液气胸，双肺炎症，心包增厚，中等量心包积液，在急诊初步诊断为①重症肺炎； ② 急性呼吸衰竭； ③ 气胸； ④ 胸腔积液； ⑤ 纵膈气肿；考虑病情复杂、严重，遂转至 MICU 治疗。在 MICU 检查结果显示外周血和胸水标本病原微生物宏基因组检测提示普雷沃菌感染，考虑普雷沃菌引起的下行性坏死性纵膈炎。修正诊断为 ① 下行性坏死性纵膈炎； ② 急性心包炎、心包积液； ③ 社区获得性肺炎、胸腔积液； ④ 脓毒症。既往史、个人史和流行病史无特殊。入院时体温 38.2^∘C ，心率 127 次 / 分，呼吸 30 次 / 分，血压 171/95mmHg。神志清楚，双侧颈根部、胸骨上窝、双侧锁骨下窝可及皮下捻发感。口咽充血明显，未见溃疡、肿脓。呼吸急促，右下肺呼吸音减弱，双肺可闻及少许湿啰音。心率 127 次 / 分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝肋下未及，脾肋下可及，质软。双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统病理反射阴性。

予高流量氧疗辅助通气，美罗培南抗感染治疗，冰袋物理降温，同时予止血、止咳、化痰、补充白蛋白、补磷、补液、止痛、护肝、护胃、胸腔穿刺置管引流等治疗；监测患者血糖情况，复查患者血酮水平；动态复查心梗三项、心肌酶谱、心电图等检查，复查心脏彩超明确心包积液情况。

经过在 MICU10d 的治疗后，患者体温下降，炎症指标降低，咳嗽、咳痰较前好转，胸闷、气促好转，查体咽后壁未见明显炎症红肿，右侧颈部肿胀较前好转。胸部 CT 示： ① 纵膈炎，较前稍好转；双侧液气胸，较前略吸收；双肺多发感染，较前稍好转； ② 双肺多发实性结节，大致同前； ③ 心包炎，中等量心包积液，较前稍好转。转入普通病房治疗。

二、护理

1. 严密监测生命体征。

密切监测患者一般生命体征，心率，血压，呼吸频率及血氧饱和度，以评估患者病情进展；

2. 对症治疗。

术后连续的放射线检查，尤其是胸部 CT，可以有效的观察脓肿的转归，根据病灶的发展变化适当的调整引流。重视病人的循环和呼吸，尽可能及早纠正低血容量、组织低灌注和缺氧；

3. 合并症的治疗。

应该积极的纠正诱发因素，对易造成 DNM 发生和恶化的原有全身系统性疾病以及体质不良者，如糖尿病、动脉硬化、慢性肾功能衰竭、甲状腺功能低下等应积极进行治疗；

4. 加强气道管理。

该患者给予经鼻高流量氧疗，氧浓度为 74% ，给予止咳化痰等对症处理。指导患者进行有效的咳嗽及肺功能锻炼，并定时协助患者翻身和拍背咳痰，以防止吸入及坠积性肺炎，恢复肺功能；

5. 控制感染。

细菌培养及药敏试验对选择治疗药物具有指导意义，根据细菌培养结果选用敏感抗生素，可以大大提高疗效，缩短病程 [6,7]。本病例考虑为普雷沃菌引起的下行性坏死性纵膈炎，明确病原后，选择广谱抗生素美罗培南输入进行抗感染治疗，足量、有效的抗生素是防止炎症扩散及治疗败血症的有效途径；

6. 充分引流。

患者抬高床头约 30^∘～50^∘ ，使患者处于半坐位，有利于口咽及颈深部脓液的引流，密切观察患者胸腔引流管引流是否通畅，有无脱落等，同时还应记录引流液的量和颜色变化情况。胸部伤口每天两次及以上换药，若辅料被渗透则随时对伤口进行换药，胸管通过液封瓶连接持续低负压吸引，为防止负压过大产生复张性肺水肿，力求保持压力恒定，同时密切观察胸腔引流瓶内引出的气泡量、液体量和性状，从而达到胸腔更好的引流效果；

7. 营养支持。

脓肿感染的患者机体处于高代谢状态，因此配合充分的营养支持治疗相当重要 [8]。目前营养支持方式有肠外营养和肠内营养两种，可给予鼻饲或胃肠外高热量营养，以维持内环境稳定。充足的营养是组织愈合的保证，不仅要给予足量的蛋白质，还要有充足的碳水化合物和脂肪以提供新陈代谢和运动所必须的能量；

8. 容量监测。

由于咽部脓肿影响进食，极易出现水电解质紊乱和营养障碍。经常出现的水代谢平衡失调是容量不足，表现为疲乏无力、口干、心悸，并短时间体重下降，患者皮肤与粘膜常常出现干燥及弹性差，脉搏增快而弱，尿量减少，严重者意识障碍，由淡漠直至昏迷。容量不足的监测包括血流动力学监测，特别是 CVP（中心静脉压）的监测不但可反映容量变化还可反映患者对容量补充的耐受能力。在肾功能正常的患者，尿量及尿比重的监测可及时、敏感且较准确地反映患者体内容量的多少，因此留置导尿并观察尿量是一种简单而且非常实用的监测手段。该患者行持续导尿和CVP 监测；

9. 物理降温。

高热与普雷沃菌进入血液循环中导致感染有关，予冰袋物理降温，高热导致体表水分散失，应给予补液，维持水电解质平衡，密切观察患者的体温变化情况；

10. 心理护理

进行有效的心理护理，帮助患者从心理上战胜疾病并鼓励患者循序渐进的进行功能锻炼，配合气压物理治疗预防静脉血栓。

三、讨论

颈部及牙源性感染引起的急性纵膈感染被 Estrera 等于 1983 年命名为下行性坏死性纵膈炎（DNM）[1]。本病例就为普雷沃菌感染导致的下行性坏死性纵膈炎。DNM 的诊断方法主要包括颈、胸部 CT^[6,7] 及颈、胸部引流液细菌学培养。

首先，早期治疗根据细菌药敏结果使用针对需氧菌及厌氧菌的足量广谱抗生素。其次，参考 Endo[8] 等的分类方法，对各型DNM 选择相应的引流入路。再次，由于口、咽部脓肿影响进食，同时颈、胸部感染消耗大，容易引起水、电解质紊乱和营养缺乏，应注意维持水、电解质平衡、输血、补充营养等治疗[9,10]。

另外，患者胸腔闭式引流管的护理非常重要，拔除胸腔引流管需要观察患者无发热、胸闷、气促等不适，食欲、精神好，检查血常规正常，观察胸腔引流管无明显引流液，复查颈部 CT、胸部 CT 排除颈部筋膜间隙、胸部纵隔内及胸腔包裹性积液，然后逐步退管，一旦退管后出现发热、胸闷、颈部胀痛等不适，应再次调整引流管至合适位置，保证引流通畅。

综上所述，DNM 应早期诊断、早期联合抗感染、早期胸腔闭式引流、早期的控制易感因素等，以降低该病的病死率。

参考文献

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