输尿管硬镜钬激光碎石取石术治疗输尿管结石的临床应用体会

新世纪以来，泌尿系结石的外科治疗已经发生了快速的根本性的变化。就输尿管结石而言，传统的开放手术已逐渐被腔内微创手术所取代。钬激光作为一种新的医用能量源，在泌尿外科腔内微创手术领域得到了越来越广泛的应用，包括前列腺激光剜除术、尿道狭窄内切开术、膀胱肿瘤汽化术、输尿管息肉切除或狭窄切开术等。我们在过去 3 年应用输尿管硬镜下钬激光碎石取石术治疗输尿管结石 264 例，效果良好，现将临床应用体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 264 例，男 163 例，女 101 例，年龄 25～87 岁，平均 56.3 岁。输尿管结石位于左侧 139 例，右侧 121 例，双侧 4 例。输尿管结石位于上段85 例、中段42 例、下段137 例，结石最大径 0.5～2.8cm ，平均 1.16cm 既往曾行输尿管切开取石者3 例，曾在外院行体外震波碎石（ESWL）治疗失败者56 例，结石并发输尿管息肉30 例、合并输尿管扭曲49 例、输尿管狭窄14 例。264 例均伴有患侧轻度至重度肾积水。

1.2 方法

患者施行全身麻醉，取膀胱截石位。经尿道插入 Wolf 7.8F 输尿管硬镜至膀胱，找到输尿管开口后，插入斑马导丝。利用液压灌注泵或人工注水扩开输尿管壁间段，在导丝引导下将镜体沿轴线旋转90^∘ ～ -180^∘ °进入输尿管开口。进入输尿管后将镜体回复原位，调小灌注速度，沿导丝向上轻柔进镜。见到结石后，插入激光光纤（直径为550μm 或 365μm） ，碎石能量 0.5～2.0J，频率 10～20Hz_⨀ 。结石完全粉碎至 4mm 以下，活动度大的结石用套石篮固定后碎石，结石粉碎后用套石篮将较大的碎石块取出。碎石后留置 F6 或 F5D-J 管 2～4 周，合并输尿管狭窄者留置 1～3 个月。术后第 2 天、半个月及 3 个月复查 KUB平片及肾输尿管B 超观察结石排出情况。

2 结果

本组手术时间 10～85min ，平均 34.3min ，单次碎石成功率为92%（243/264） ，其中上段结石单次碎石成功率为 79%（67/85） ，中、下段结石为 98% （176/179）。49 例合并输尿管扭曲的患者中，1 例因扭曲严重并伴有狭窄，进镜过程中造成输尿管损伤穿孔，镜下留置D-J 管失败，改行开放手术，4 例因进镜困难予以留置 D-J 管二期碎石。14 例合并输尿管狭窄的患者中，3 例狭窄较重，以钬激光在输尿管背侧小心纵行切开肉芽瘢痕，以输尿管镜能顺利通过为度，完成碎石。输尿管上段结石中有 17 例结石在进镜或碎石过程中漂入肾盂，予以留置 D-J 管二期行软镜碎石取石术。其余病例均顺利完成手术。

本组术中发生输尿管穿孔 3 例，其中 1 例如前述损伤较重改开放手术，其余 2 例穿孔较小，镜下留置 D-J 管 1 个月后拔除。术后均有不同程度的肉眼血尿，其中 1 例持续鲜血尿，DSA 检查为肾动脉分支出血，予以栓塞止血，其余病例经对症处理后血尿消失。术后发生脓毒血症 6 例，经积极抗感染和补液治疗后痊愈。术后平均住院 2.8 天。257 例随访3 个月，结石排净率为98%（251/257）。5 例发生输尿管狭窄，经行腔内扩张术好转。结石无复发。

3 讨论

在输尿管结石的外科治疗中，传统的开放手术由于创伤大、恢复慢，临床上现已很少使用，ESWL 也存在定位困难、碎石效果不确切、石街形成等局限性，气压弹道碎石曾被广泛应用，但随着钬激光碎石技术的开展和应用，有学者进行了对比研究，结果显示钬激光碎石效果明显优于气压弹道碎石术［1]。本组56例ESWL失败者，钬激光碎石均一次成功，显示了输尿管镜钬激光碎石取石术的优越性。钬激光为脉冲式激光，波长 2100nm ，能量通过软光纤传导，使光纤末端与结石表面的水被汽化，形成微小气泡，气泡破裂后，将能量传递至结石，使结石爆破碎裂。碎石过程中持续冲洗生理盐水能迅速吸收光纤及结石周围的大量能量，从而大大减少了其对周围组织的热损伤［2]。同时钬激光还能极好地切割与消融组织，Wollin 等的研究表明，钛激光可精确地切割柔软的尿路组织，并可击碎任何成分的泌尿系结石，远胜于已用于泌尿外科的其他激光［3]，特别是处理输尿管结石时，钬激光效果更好［4]。结合输尿管镜技术，它不但可以将结石打碎成粉末状，还可以同时烧灼息肉将其汽化，防止息肉堵塞输尿管腔影响结石排出。对有输尿管狭窄者，亦可用钬激光行狭窄段的腔内切开术解除梗阻。

对于输尿管上段结石，在行输尿管硬镜钬激光碎石取石术时，可因结石向上漂移至肾盂或肾盏而致无法碎石［5]。如何防止结石漂移，我们的经验主要有以下几点：（1）进镜和碎石过程中尽量减慢冲洗液的流速，以视野清晰为度，防止水流过大将结石冲入肾盂肾盏；（2）钬激光能量设定在 1J 以下，因为激光能量大时，产生的冲击力也较大，在水流作用下容易使结石向上漂移；（3）碎石时从结石边缘开始，将结石呈虫蚀样击碎。如果从中心开始碎石，则整个结石有可能被碎成几十块，其中大部分需再次粉碎，有部分碎块就可能被水流冲入肾盂；（4）若结石表面光滑，容易漂移，可用套石篮或封堵器插入结石上方进行阻隔，或将结石拖至输尿管中下段，再进行碎石取石。对于上移的结石，后期可通过ESWL 或软镜手术处理，由于结石梗阻已解除，并留置了双J 管，术后患侧肾功能得到了良好的保护和改善。

输尿管硬镜钬激光碎石取石术失败的原因，除了结石位置高之外，还由于输尿管开口异常、输尿管狭窄、扭曲等造成进镜困难。在输尿管硬镜进镜过程中，必须在导丝引导下小心谨慎地向上轻柔进镜，遇狭窄和扭曲一定要保持耐心，可一边左右旋转镜身，一边向上缓慢推进，切忌使用暴力。本组1 例严重输尿管扭曲患者，即因强行进镜造成了较重的输尿管损伤，最终改为开放手术。若输尿管硬镜不能顺利抵达结石位置，可先放置 D-J 管，二期行碎石术较为安全。对于肾绞痛伴有连续高热的患者，应考虑结石梗阻导致急性肾盂肾炎的存在，肾盂输尿管组织往往充血水肿严重，此时不宜行输尿管镜碎石，亦应先留置 D-J 管或行肾造瘘引流肾盂尿，待炎症感染控制后二期行碎石术治疗，可有效减少出血、穿孔和脓毒症等并发症的发生。

总结本组手术经验，我们认为输尿管硬镜钬激光碎石取石术治疗输尿管结石具有碎石效率高、创伤小、恢复快、并发症少等优点，是一种安全有效的治疗方法。在临床应用中，熟练掌握手术操作要点，做好并发症的预防与处理，可进一步提高治疗效果，值得推广应用，可作为输尿管结石特别是中、下段结石首选的治疗方法。

［参考 文献］

1 孙颖浩，王林辉，廖国强，等．气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗 输尿管结石的比较．中华泌尿外科杂志，2001，22（3）：145- 147.

2 Grasso M.Experience with the holmium laser as an endoscopic lithotripsy. Urology， 1996， 48：199- 206.

3 Wollin T A， Denstedt JD.T he holmium laser in urology. J C lin Laser， Med Surg， 1998， 16：13.

4 T eichman JM . R ao R D ， R ogenes V J， et al. U reteroscopic management of ureteral calculi：electrohydraulic versus holmum：Y AG lithotripsy.J Urol，1997，158：1357.

5 郭小林，叶章群，杨为民，等．经输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石，中国内镜杂志，2004，10（9）：1- 3.