某院病区药房包药机差错分析和改进

【摘要】目的 对某院病区药房包药机差错进行分析，研究改进措施。方法 归纳分析2022年1月至12月某病区包药机差错情况，观察差错率、差错原因，分析改进方式。结果 该院共包了116.8万袋药物，其中共有2120包出现差错，差错率0.182%。其中药片多掉或少掉1015例（47.877%）、药品串包672例（31.698%）、医嘱错误112例（5.283%）、包装机卡纸98例（4.623%）、药品变形92例（4.340%）、药盒不规范71例（3.349%）、人员外摆错误15例（0.708%）及其他原因45例（2.123%）。结论 药师根据包药出错原因进行针对性改进，提高患者用药安全性，降低单剂量分包药品的差错率，增强工作效率，减少经济支出。

【关键词】病区药房；包药机；药品串包；药片多掉或少掉；医嘱错误

作为医疗领域中至关重要的环节之一，药房的安全和效率一直是医院管理者和医务人员所关注的焦点，尽管在过去几年医疗技术和流程逐渐改进，但药房包药机差错仍然是一个严重的挑战[1]。药房包药机作为一种自动化设备，旨在提高药物分发的速度和准确性，并减少人为错误的风险[2]。然而，在现实情况中，药房包药不可避免地出现药房包药机差错问题，为患者的治疗安全带来隐患，为医院声誉带来威胁[3]。为提出改进措施，减少错误发生的可能性，本研究选取2190包出现差错的单剂量分包药品，对包药机差错的类型和原因进行详细的研究和探讨，分析当前药房包药机使用中可能存在的问题，探索改进药房包药机使用流程的方法提出一些潜在的解决方案，有助于提高药房包药机的安全性和准确性，最终提高患者的治疗效果和满意度。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2022年1月至2022年12月某院病区包药机差错情况，该院共包了116.8万袋药物，其中共有2120包出现差错。

1.2方法与指标

按错误原因进行统计，观察差错率。

2结果

该院共包了116.8万袋药物，其中共有2120包出现差错，差错率0.182%。其中药片多掉或少掉1015例（47.877%）、药品串包672例（31.698%）、医嘱错误112例（5.283%）、包装机卡纸98例（4.623%）、药品变形92例（4.340%）、药盒不规范71例（3.349%）、人员外摆错误15例（0.708%）及其他原因45例（2.123%），见表1。

3讨论

3.1药片多掉或少掉

药片多掉或少掉是指在药房包药或药物分发过程中，错误地将超过或者不足所需剂量的药片放入药袋中的情况，会导致患者接受超过或者低于正常剂量的药物治疗，增加了药物副作用和不良反应的风险或者降低了药物治疗的效果。本次研究中，药片多掉或少掉1015例（47.877%）。多掉或少掉一般由于包装机器故障、破损的药片包装或不适当的容器设计引起；Silva I R[5]等发现药房包药机可能存在技术问题，如药物计量装置故障、运输系统异常或传感器故障等，可能导致药片数量无法准确控制。确立明确的操作规程和标准操作程序，规范药物分发和包装过程，并确保每个步骤都得到正确执行；定期维护和检查药房包药机，确保其正常运行并修复故障，以减少技术问题带来的药片多掉或少掉风险。药盒加药过满，也会导致机器卡顿，出现药品多掉或少掉[6]，平时拆零过程应注意药品数量控制，及时分装多余药品，保证药盒运转正常。

3.2药品串包

药品串包是指在药房包药过程中，错误地将不同的药品放入了同一个药袋或药盒中的情况。本次研究中，药品串包672例（31.698%），为本次研究另一主要差错原因，分析原因为药房包药机包药数量过大，工作时间过长，机器清洁不到位，粉尘堆积严重，导致药品识别系统的误判[4]。应定期维护和检查药房包药机，及时关停机器，确保其正常运行，升级包药机药品识别系统，提高药物识别的准确性。

3.3医嘱错误

本次研究中，医嘱错误112例（5.283%）。主要原因为医生开医嘱时，单包药品总剂量计算错误，复合药品总剂量输入错误。药师单剂量核对发现疑问时，应及时与临床医师沟通，确保医嘱准确开具，降低差错发生率。同时也可以与信息技术人员沟通，为医生设计清晰、易于理解的医嘱开具界面和输入方式，方便医生对输入医嘱的仔细核对[7]。

3.4包装机卡纸

本次研究中，包装机卡纸98例（4.623%）。分析原因：（1）包装材料质量问题：包装机卡纸可能与使用的包装材料有关，如果包装材料质量不佳或存在缺陷，例如纸张不平整、塑封不牢固等，容易导致包装机卡纸；（2）包装机故障：包括传动装置出现问题、张力控制不准确、传感器故障等[8]；（3）包装机调整不当：包装机参数设置或调整不合适，例如包装速度过快、张力过大或过小等；包装物体不合适：药物的形状、大小或质地等因素可能导致包装机卡纸，如果药物粘性过大、形状不规则或包装物体堆叠不当，就容易引起卡纸问题；环境条件不利：包装机在使用过程中，环境条件也可能对其正常运行产生影响，如湿度过高、灰尘或异物进入机器等。为了减少药房包药中包装机卡纸的发生，需定期维护和保养包装机，检查和更换损坏或磨损的零部件，确保机器的正常运行，对包装机进行合适的调整和参数设置，以适应不同药物的包装要求，确保包装速度和张力的合理控制[9]；选择合适质量的包装材料，并确保其符合药物包装的要求，同时对包装机操作人员进行培训，确保其了解正确的操作方法和注意事项，以避免因错误操作而引起卡纸问题。

3.5药品变形

本次研究中，药品变形92例（4.340%）。可能原因是部分药品可能在不适宜的储存条件下暴露，如高温、高湿度等，导致药品的物理性质发生改变，在药品拆零过程中，可能发生震动、挤压、摔落等情况，导致药品变形或破损[10]。另外相关研究发现[11]，湿度、包装机、药品质量均可能为药品变形原因。故需严格控制药品的储存条件，包括温度、湿度等，加强药品拆零过程中的保护措施，降低拆零过程中药品的损伤。

3.6药盒不规范

本次研究中，药盒不规范71例（3.349%）。分析原因为药品形状特殊，药盒和药片的适配性差，联系工程师制作适配性高的药盒[12]。

3.7人员外摆错误

使用包药机时，人员在外摆过程中出现错误，可能因疏忽或不专注、人员对外摆的操作流程不够熟悉、长时间的工作或体力不足可能导致人员在外摆过程中出现错误，需提醒和培训人员要保持专注和仔细，确保每个步骤都被正确执行，包括正确的外摆步骤和技巧 [13]；日常进行系统检修和维护，确保外摆系统正常运行；提供清晰、易于理解的外摆界面，加强对药包的仔细核对[14]。

3.8其他原因

本次研究中，其他原因占45例（2.123%），原因包括环境因素、软件问题、维护不到位等，其中环境因素包括温度、湿度、灰尘等影响设备运行，需控制设备工作环境，维持适宜的温度和湿度，定期清洁设备，防止灰尘积累；软件问题为控制系统或软件故障，包括定期检查软件运行情况，确保系统更新和维护，备份重要的软件设置和数据；维护不到位包括设备长期未进行维护保养，需制定维护计划，定期对设备进行检查和维护，及时更换易损零部件，延长设备使用寿命。

综上，药师根据包药机出错原因需进行针对性改进，提高患者用药安全性，减少单剂量分包药品的浪费，增强工作效率，减少经济支出[15]。

参考文献：

[1]BAO LONG， AODUNGERILE， LAXINAMUJILA BAI. Discussion on evolution of Mongolian medicinal material names and countermeasures for standardization[J]. 中草药（英文版），2022，14（3）：362-366.

[2]张翠翠，唐一楠，李靖，等. 危害分析和关键控制点法在新药引进后门诊药房调剂差错风险管理中的应用[J]. 中国医院用药评价与分析，2020，20（6）：719-722.

[3] Bandari N ， Dargahi J ， Packirisamy M .Miniaturized Optical Force Sensor for Minimally Invasive Surgery With Learning-Based Nonlinear Calibration[J].IEEE Sensors Journal， 2020， 20（7）：3579-3592.

[4]刘国栋，秦冉展，明平静，等. 新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情期间定点收治医院的药事管理与药学服务实践[J]. 解放军预防医学杂志，2020，38（7）：95-97.

[5]Silva I R ， Maro J ， Kulldorff M .Exact sequential test for clinical trials and post‐market drug and vaccine safety surveillance with Poisson and binary data[J].Statistics in Medicine， 2021， 40（22）：4890-4913.

[6]李硕硕，丁月霞，尹爱群，等. 基于烟台市自发呈报系统左氧氟沙星不良反应信号挖掘与评价[J]. 中国新药杂志，2020，29（2）：228-231.

[7]LIN SONG， CHULA SA， LI MEI， et al. Connotation and scientific research points of processing of Mongolian medicinal materials[J]. 中草药（英文版），2022，14（3）：356-361.

[8]刘丹，黄景彬，钱青，等. 我国50家医疗机构剩余药品管理现状及我院相应管控模式的建立与实践[J]. 中国药房，2020，31（8）：897-901.

[9] B J M A ， B J W ， B L S G ，et al.Comprehensive expression-based isoform biomarkers predictive of drug responses based on isoform co-expression networks and clinical data[J].Genomics， 2020， 112（1）：647-658.

[10]合理用药国际网络中国中心组临床安全用药组，中国药理学会药源性疾病学专业委员会，药物不良反应杂志社. 医疗机构手术室用药错误防范指导原则[J]. 药物不良反应杂志，2021，23（8）：396-402.

[11]江龙韬，刘怡沛，张卓. 基于ARM及机器视觉的智能药品运送机器人系统设计与研究[J]. 计算机测量与控制，2022，30（8）：211-217.

[12]HUANG QIUYUE， YE HUI， SHI ZONGMING， et al. Efficacy of Qingre Huashi decoction（清热化湿方）on infection of Helicobacter pylori：inhibiting adhesion，antioxidant，and anti-inflammation[J]. 中医杂志（英文版），2022，42（6）：915-921.

[13] Seehusen D A ， Bowman M A .Must-Read Family Medicine Research—Glucosamine/Chondroitin Supplements and Mortality， Telomere Length and the Doctor-Patient Relationship， Reducing Opioid Use， and More[J].The Journal of the American Board of Family Medicine， 2020， 33（6）：823-826.

[14]梁凤娟，单爱云，承明哲，等. 全自动小包装中药饮片发药系统用于中药房药品调配效果评价[J]. 中国药业，2020，29（20）：23-25.

作者简介：滕田（1992.12- ），女，汉族，江苏涟水人，硕士研究生，泰州市人民医院药学部，主管药师，研究方向：医院药学。