基于决策应用的公立医院成本核算挑战及路径研究

一、研究背景

1. 政策驱动与管理需求升级

2025 年国家卫健委《公立医院成本核算指导手册》明确要求三级医院全面开展医疗服务项目、病种及 DRG 成本核算，强化成本数据对医保支付、价格调整和绩效评价的支撑作用[1]。与此同时，医保支付方式改革（DRG/DIP）倒逼医院从“规模扩张”转向“内涵式发展”，成本核算需从单纯的财务计量转向为临床路径优化、资源配置决策提供精准依据。例如，某三甲医院通过 DRG 成本核算发现心血管内科材料费用占比达 60.24% ，通过优化临床路径和耗材管控，使均次费用下降 10.09%^[2] 。

2. 实践困境与理论滞后

传统成本核算方法（如完全成本法）难以适应医疗服务复杂性，导致成本分摊粗放、决策相关性不足。例如，某医院采用参数分配法核算DRG 成本时，因数据采集口径不统一，导致 20% 病种成本核算偏差超过15%[3]。此外，现有研究多聚焦核算技术本身，缺乏对成本数据与决策场景深度融合的系统性探讨，难以满足医院战略管理需求。

二、基于决策应用的公立医院成本核算面临的核心挑战

1. 数据质量与治理存在短板

公立医院成本核算面临基础数据碎片化、间接成本分摊失焦及动态数据更新滞后等问题。HIS、LIS 等系统数据标准不统一，如某医院因设备折旧分摊规则不明确，导致医技科室成本偏差率达 22% 。行政后勤费用多采用“人数 / 面积”等单一参数分摊，无法反映医疗服务真实资源消耗。药品、耗材价格波动未实时纳入成本模型，某医院因未及时调整集采药品价格，导致药占比核算误差达 8% 。

2. 核算方法适配性不足

DRG/DIP 核算复杂性与多维度需求矛盾凸显传统工具的局限性。病种分组规则与成本动因匹配度低，如某医院采用项目叠加法核算 DRG 成本时，因未考虑手术时间差异，导致心脏介入手术成本高估 18%[4]。科室成本、病种成本、项目成本核算逻辑割裂，某医院因未建立统一成本核算体系，导致同一手术项目在不同维度下成本差异达 25% 。此外，成本效益分析缺失，某医院因未开展CT 设备成本效益评估，导致设备利用率不足 ]。

3. 信息化支撑薄弱

业财融合度低与数据挖掘能力不足制约决策效率。财务系统与临床系统数据交互不畅，某医院因医嘱数据无法自动抓取，导致成本核算周期延长 30% 。缺乏动态成本分析模型，某医院因未建立 DRG 成本预警系统，导致超支病例占比达 12% 。移动化应用滞后，管理层无法实时获取科室成本数据，资源调配响应延迟。

4. 业财协同障碍

临床与财务目标冲突及复合型人才匮乏加剧管理效能损耗。医生关注诊疗效果，财务侧重成本控制，某医院因未建立跨部门协作机制，导致新技术应用成本争议频发。财务人员缺乏医疗业务知识，临床人员不熟悉成本核算规则，某医院因成本核算员培训不足，导致数据填报错误率达15% 。绩效激励错位，成本控制指标未纳入科室考核，某医院因缺乏成本节约奖励机制，导致耗材浪费率居高不下。

三、基于决策应用的公立医院成本核算路径

1. 构建数据治理体系，夯实决策基础

参照《公立医院成本核算指导手册》，建立涵盖医疗服务项目、病种、DRG 组的多维成本字典，统一数据采集口径与质量校验规则。对接医保、采购平台，实时更新药品、耗材价格数据，建立成本波动预警机制，如某医院通过动态调整集采药品价格，使药占比核算误差降至 3% 以内。采用作业成本法（ABC）重构行政后勤成本分摊逻辑，将设备维护费用按使用频次分摊至临床科室，使医技科室成本偏差率下降至 8%^[6] 。

2. 创新核算方法，提升决策相关性

采用参数分配法结合大数据分析实现 DRG 成本精准核算，如某医院通过引入综合指数模型，将DRG 成本核算误差控制在 5% 以内。建立“科室 - 项目 - 病种”成本矩阵，实现跨维度穿透分析，某医院通过联动分析发现腹腔镜手术项目成本在科室与病种维度差异达 12% ，进而优化手术流程。运用成本 - 效果分析（CEA）与成本 - 效用分析（CUA）量化新技术投入产出，某医院通过 CEA 模型论证，优先配置心脏介入设备，使年手术量增长 20% 。

此外，突破传统财务报表形式，构建“战略 - 战术 - 执行”三级成本分析体系：战略层聚焦医院全成本构成及学科成本竞争力，为院区扩建、设备配置提供长期规划依据；战术层开展 DRG 组盈亏分析、科室成本对标，某医院通过与同级别医院对标，发现呼吸科人力成本占比高出行业均值 18% ，通过优化排班模式降低人力成本 12% ；执行层开发医生端成本看板，实时显示个人诊疗行为对应的耗材成本、医保超支风险，嵌入智能提醒功能，从诊疗源头控制成本，某医院试点后医生主动选择集采药品率从65% 提升至 89% 。

3. 深化信息化建设，打造智能决策平台

集成 HIS、HRP、成本核算系统，实现医嘱、耗材、费用数据自动关联，某医院通过系统整合使成本核算周期缩短至3 天。开发DRG 成本预测、成本结构优化等 AI 模型，某医院通过机器学习预测病种成本，使超支病例占比降至 。搭建移动端成本驾驶舱，实时展示科室成本、病种盈亏等关键指标，某医院管理层通过移动终端及时调整床位分配，使平均住院日缩短0.8 天。

4. 重塑业财协同机制，激发管理效能

建立由财务、临床、信息等部门组成的成本管理委员会，定期召开成本分析会，某医院通过委员会机制解决新技术应用成本争议率达 90% 。开展“财务 + 医疗”双轨培训，某医院通过轮岗制度培养复合型人才，使数据填报错误率下降至 5% 。将成本控制指标纳入科室 KPI，某医院对耗材节约率超 10% 的科室给予绩效奖励，使耗材浪费率下降 18% 。

小结

公立医院成本核算需突破传统财务计量范式，通过数据治理、方法创新、系统整合与业财协同，构建“核算 - 分析 - 决策”闭环体系。未来研究可进一步探索 AI 在成本预测中的应用，以及成本数据在医院战略规划中的深度价值挖掘，为医疗资源精细化配置提供更具前瞻性的解决方案。

参考文献：

[1] 刘凯义. 基于ODR 智慧财务系统的公立医院业财融合优化路径探索 [J]. 河北企业 ,2024(9):118-120.

[2] 吴洁琪 , 伍丽群 , 梁小倩 , 等 . 基于公立医院财务年报的诊次和床日成本核算方法探索 [J]. 中国卫生经济 ,2024,43(11):72-74,86.

[3] 巫敏姬 . 作业成本法在医院消毒供应成本决策中的应用 ——基于某三甲医院消毒供应室成本决策案例 [J]. 财经界 ,2017(19):120-123.

[4] 李尚静 , 张媚 , 肖蕾 , 等 . 中医医院院内制剂成本核算及医保定价决策研究 : 基于”剂型”估时作业成本法实证分析 [J]. 中国卫生经济 ,2023,42(2):73-76,87.

[5] 陈国祝 , 周雁 , 李琴 . 时间驱动作业成本法在医院专用设备效益管控中的应用 [J]. 中国总会计师 ,2022(8):165-167.

[6] 吴滨 . 业财融合在公立医院财务管理中的应用研究 [J]. 财会学习 ,2024(33):46-48.