基于 DSA 的脑循环时间预测动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者DCI 的研究

蛛网膜下腔出血是临床常见的急危重症脑血管疾病，其中约 85% 由颅内动脉瘤破裂引起，称为动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）[1]。aSAH 起病急骤，病死率和致残率均高，院前病死率可达 15% ，30 d 内病死率高达 30% ，幸存者亦常遗留严重的神经功能缺损及认知障碍[2]。即使动脉瘤在急性期得到成功处理，仍有约 20% 的患者死于 aSAH 相关并发症[3]。迟发性脑缺血（DCI）是aSAH 最常见且最严重的并发症之一，发病率约 30% ，多发生于动脉瘤破裂后 4～21d ，临床主要表现为神经功能恶化或意识水平下降 [4]。研究 [5] 表明，DCI 是导致 aSAH 患者预后不良和死亡的重要因素，对长期生存质量具有显著影响。然而，现有的预测与早期识别手段仍存在较大局限。经颅多普勒超声（TCD）、脑电图（EEG）、CT 灌注成像等技术虽已应用于临床，但存在敏感性不足、易受干扰或缺乏统一标准等问题，难以满足临床对早期、准确预测的需求 [6]。数字减影血管造影（DSA）作为脑血管成像的“金标准”，在评估脑血流动力学方面具有独特优势。基于 DSA 的脑循环时间可反映脑内微循环状态。基于此，探索基于 DSA 的脑循环时间在 aSAH 患者 DCI预测中的应用价值，对于早期识别高危患者、指导临床干预以及改善预后具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2023 年 1 月—2024 年 12 月在九江市第一人民医院收治的aSAH患者为研究对象。计划纳入病例总数为 90例。纳入标准：（1）参考《中国脑血管病临床管理指南 （ 第 2 版 ）》[7]，入院后经头颅 CT 确诊为自发性蛛网膜下腔出血；（2） DSA 和（或）CTA 证实为 aSAH；（3） 入院后早期行 DSA 检查；（4） 患者家属签署知情同意书并同意随访；（5） 临床资料完整，随访结果可获得。排除标准：（1） 存在凝血功能障碍或血液系统疾病者；（2） 外伤性颅内出血，或合并颅内/ 全身感染者；（3） 合并严重心、肝、肾、肺等重要脏器功能衰竭者；（4） 既往有脑卒中或明显神经功能缺损史者；（5） 合并动静脉畸形、颅内肿瘤卒中等其他出血性病因者。

1.2 研究方法

收集患者一般临床资料，包括性别、年龄、吸烟史、饮酒史、糖尿病病史、高血压病史、入院至治疗时间、Hunt-Hess 分级、世界神经外科医师联合会（WFNS）分级、Fisher 分级、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、电解质水平、动脉瘤部位及大小、是否合并脑内/脑室出血及脑疝情况等。

所有患者均在标准条件下接受 DSA 检查，记录脑循环相关参数：脑循环时间、皮质相对峰值时间、微血管传输时间。

1.3 分组

依据是否发生迟发性脑缺血（DCI），将患者分为DCI 组和非DCI 组，以发病后14 d 或首次发生DCI 为观察终点。

1.4 观察指标

（1） 两组患者的一般临床资料比较；（2） 两组患者DSA 参数差异；（3）出院后3 个月随访，采用改良Rankin 量表（mRS）评价预后。

1.5 统计学方法

所有数据采用 SPSS 23.0 软件进行统计分析。计量资料经正态性检验后以均数 ± 标准差（ s）表示，组间比较采用独立样本 t 检验；非正态分布资料以中位数（四分位数间距）表示，采用秩和检验。计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用 χ² 检验或 Fisher 精确检验。以单因素分析筛选有统计学意义的变量，再行多因素 Logistic 回归分析aSAH 患者并发 DCI 的独立危险因素。采用受试者工作特征曲线（ROC曲线）评估脑循环时间对 DCI 预测价值。检验水准 α=0.05 ，P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

共纳入 aSAH 患者 90 例，其中发生 DCI 32 例，未发生 58 例。两组患者在性别、年龄、吸烟、饮酒、糖尿病和高血压病史等方面差异均无统计学意义（ P>0.05 ）。但 DCI 组患者的 Hunt-Hess 分级、WFNS分级、Fisher 分级明显高于非DCI 组，入院GCS 评分明显低于非DCI 组，差异具有统计学意义（ P<0.05 ），见表 1。

表1 两组患者一般资料比较 [ 例（ % ）或

2.2 脑循环参数比较

DCI 组患者的脑循环时间、皮质相对峰值时间和微血管传输时间均显著高于非DCI 组，差异有统计学意义（ P<0.05 ），见表 2。

表 2 两组患者脑循环参数比较（ s，s）

2.3 并发 DCI 的危险因素分析

将单因素分析中有统计学意义的指标纳入多因素Logistic 回归分析，结果显示，Hunt-Hess 分级高、GCS 评分低及脑循环时间延长是 aSAH患者并发DCI 的独立危险因素（ P<0.05 ），见表 3。

表 3 多因素 Logistic 回归分析结果

2.4 脑循环时间预测 DCI 的价值

ROC 曲线分析显示，脑循环时间预测 DCI 的曲线下面积（AUC）

为 0.85（ 95% CI： 0.76～ 0.93 ）。以 3.85 s 为截断值时，敏感性为

82.00% ，特异性为 79.30% ，差异有统计学意义（ P=0.000 ），见表4 和图1。

表4 脑循环时间预测 DCI 的ROC 曲线分析结果

图1 脑循环时间预测 DCI 的ROC 曲线

2.5 随访预后比较

随访 3 个月，DCI 组患者的 mRS 评分明显高于非 DCI 组，差异具有统计学意义（ P<0.05 ），见表 5

表5 两组患者出院 3 个月随访mRS 评分比较

3 讨论

aSAH）是颅脑血管病中最为严重的类型之一，尽管动脉瘤处理技术不断发展，但 DCI 仍是其最主要的不良预后因素之一。本研究结果提示，临床分级指标和基于 DSA 的脑循环参数均与 DCI 发生密切相关，其中脑循环时间延长具有较强的预测效能。本研究中，结果显示，DCI组患者的Hunt-Hess分级、WFNS分级和Fisher分级均明显高于非DCI组，入院 GCS 评分较低（ P<0.05 ）。提示病情严重程度是 DCI 发生的重要影响因素。高分级患者常合并颅内压升高、脑血流自动调节功能受损及炎症反应增强，更易发生微循环灌注不足 [8]。Fisher 分级升高提示蛛网膜下血量较多，血降解产物可引起血管痉挛、内皮功能损伤和炎症级联反应，从而增加 DCI 风险 [9]。因此，临床分级不仅是病情评估工具，同时也具备一定预测价值。

本研究发现，DCI 组的脑循环时间、皮质相对峰值时间和微血管传输时间均显著延长（ P<0.01 ）。这与既往研究一致，支持了微循环障碍学说 [3]。aSAH 后除大血管痉挛外，红细胞溶解产物、炎症因子及微血栓均可导致小血管痉挛、毛细血管阻塞及血脑屏障破坏，使得脑组织灌注受限。DSA 测得的脑循环时间能够动态反映血流通过动脉、毛细血管至静脉的全过程，当出现微循环障碍时，脑循环时间相应延长 [10-11]。由此可见，脑循环参数为DCI 预测提供了直观的影像学依据。

本研究 Logistic 回归分析显示，Hunt-Hess 分级高、GCS 评分低以及脑循环时间延长是 DCI 的独立危险因素（ P<0.05 ）。其中，脑循环时间的 OR 值最高，提示其预测价值最强。说明在临床分级指标之外，脑循环时间作为定量参数，能够独立预测 DCI 风险。这一发现为临床实践提供了新的思路：若能在动脉瘤治疗后早期行 DSA 评估，结合临床评分，可有效识别高危人群，便于及早采取干预措施。ROC 曲线结果显示，脑循环时间预测DCI 的AUC 为0.85，敏感性 82% ，特异性 79% （P＜ 0.001）。这一结果表明，脑循环时间对 DCI 具有较高的预测价值，且优于单纯依赖临床分级。与经颅多普勒超声（TCD）、CT灌注成像（CTP）相比，基于DSA 的脑循环时间具有可视化、灵敏度高、定量化等优势[12]。然而，DSA 属有创操作，存在一定风险和局限，因此如何平衡临床应用的时机与获益，需要进一步探讨。

随访3 个月结果显示，DCI 组患者的mRS 评分明显高于非DCI 组（P＜ 0.05），提示 DCI 发生与预后不良密切相关。这一发现与既往多项临床研究一致 [13]。DCI 可导致不可逆性脑梗死，造成长期神经功能缺损，是 aSAH 患者致残的主要原因 [14]。因此，DCI 不仅是短期并发症，也是影响远期生活质量和社会功能恢复的关键因素。

综上所述，基于 DSA 的脑循环时间延长与 aSAH 患者 DCI 发生密切相关，具有较高预测价值，可为早期识别高危患者和评估预后提供参考。

参考文献

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基金项目：江西省卫生健康委科技计划项目（202311460）