妊娠晚期合并多种抗凝剂依赖引起血小板假性减少的识别

关键字：妊娠期，血小板假性减少，识别方法中图分类号：R-33 文献标志码：A文章编号：2096-1413（2016）00-0000-00

1 引言

血小板是人体负责止血的细胞，其主要功能为参与止血、促进凝血、维持血管内皮完整性、参与炎症反应等。临床检验通常通过采集患者的静脉血检测血小板计数，这一过程中抗凝剂（如EDTA[2]、枸橼酸钠、肝素[3]等）作为体外凝血检测的必需试剂，是必不可少的。然而，当患者因某种原因出现抗凝剂依赖时，可能诱导血小板发生聚集、卫星现象或形态改变，导致仪器计数时出现显著低于真实值的“假性血小板减少”（PTCP）。这种现象在妊娠人群中虽总体发生率不高，但其潜在临床后果严重。若未能及时识别此类假性减少，临床医生极易误判为病理性血小板减少症（如妊娠期血小板减少症、子痫前期/HELLP 综合征、特发性血小板减少性紫癜等[4]），进而可能引发不必要的焦虑、过度检查、甚至启动不恰当的治疗干预，对母胎安全构成潜在威胁。尤其在高危妊娠、需密切监测凝血功能及血小板计数的复杂病例中，准确区分真性与假性血小板减少至关重要。因此，提高临床医生及检验人员对妊娠晚期合并多种抗凝剂诱发 PTCP 的认识，建立快速、规范的识别与验证流程，是优化围产期管理、避免临床误诊误治的关键环节。本研究旨在深入探讨该现象的识别策略与临床应对路径。

2 资料与方法

2.1 病历资料

患者，女，29 岁，2023 年11 月24 日，妊娠35 周因常规产检来我院就诊，检查血细胞分析时，用EDTA-K2 抗凝血进行检测，其他结果无异常，血小板计数 26×10⁹/L 且是危急值（本院血小板危急值 30×10⁹/L ），回顾以往检查，孕 25 周检查血小板计数正常。孕期检查未发现特殊情况，采血后3-5 分钟即可止血，无出血情况，未出现关节疼痛、脱发、口腔溃疡等症状，家族无血液系统疾病。

2.2 仪器与试剂

血细胞分析仪为希森美康Sysmex-500i，配套试剂和质控品为Sysmex 原装试剂，所有质控项目都在控。EDTA-K2 真空采血管、枸橼酸钠真空采血管，肝素真空采血管都由河北鑫乐医疗器械有限公司提供。

3 结果

3.1 采集患者静脉血

采集患者2mL 静脉血置于EDTA-K2 抗凝管，颠倒混匀8 次后上机检测，仪器报警信息是：血小板减少。之后为排除标本采集影响，及时查看标本未见肉眼可见的凝块，采集血液过程顺利，随后复查此标本结果是 21×1 0⁹/L 。

3.2 冷凝集因素

冷凝集一般会对红系细胞影响比较大，高滴度的冷凝集素可在低温凝集红细胞和血液中的有核红细胞、血小板，使得仪器检测结果血小板和红系均明显减少。将EDTA-K2 抗凝血标本放置37℃温育箱温育后，血小板检测结果为 41×10⁹/L ，结果显示无茶杯，排除冷凝集导致的血小板偏低。

3.3 不同抗凝剂采血复测

征得患者同意后用枸橼酸钠和肝素抗凝管采血复查血小板计数，肝素抗凝血结果偏低而枸橼酸钠抗凝血结 果正常，结果如表1 所示。不同抗凝剂保存的静脉血经推片、瑞氏染色、油镜下观察，发现EDTA-K2、肝素抗 凝血镜下血小板均有凝集，枸橼酸钠抗凝血未出现凝集。见图1-3

时隔23 天该患者入院待产检查，用枸橼酸钠抗凝血检测，同样出现血小板值降低现象（ 39×10⁹/L ），血涂片发现血小板发生聚集，最后采集全血（不加抗凝剂）进行检测，血小板计数为 168×10⁹/L ，说明这名孕晚期患者前后对三种抗凝剂产生了依赖。结果如表1；图4 所示：

患者血小板用EDTA-K2、肝素抗凝血检测值偏低且涂片镜检都出现大量聚集，用枸橼酸钠抗凝血检测，血涂片血小板计数正常；间隔23 天后该患者用枸橼酸钠抗凝血检测的血小板值同样发生降低，血涂片也发现有血小板聚集现象，最终采集全血（不加抗凝剂）检测血小板，结果显示正常，说明该孕妇血小板假性偏低与EDTA-K 、肝素、枸橼酸钠抗凝剂依赖有关。

图4 枸橼酸钠抗凝血涂片（间隔 23 天后）

4 讨论

本病例报告了一例在妊娠晚期对三种常用抗凝剂（EDTA-K2、枸橼酸钠、肝素）均产生 PTCP 的孕妇。这一发现不仅突显了 PTCP 在围产期管理中潜在的诊断陷阱，更因其罕见的多种抗凝剂依赖特性，对临床检验流程优化和诊疗决策提出了严峻挑战。结合本病例的诊疗经过及现有文献，我们从以下几个方面展开深入讨论。

一、妊娠期PTCP 的复杂性与多种抗凝剂依赖现象的警示

PTCP 作为一种体外人为干扰导致的“假性危急值”，其识别至关重要，直接关乎是否启动不必要的、甚至有害的干预措施。经典 PTCP 大多与EDTA-K2 相关[5]，因其诱导血小板聚集或卫星现象的能力最强。然而，本病例的独特性在于，患者对包括枸橼酸钠和肝素在内的多种抗凝剂均表现出依赖性血小板假性减少，这引发了我们一些额外的思考：

①个体差异的特殊表现：该孕妇体内可能存在一种或多种强效的、针对血小板膜表面抗原的自身抗体[6]，其亲和力极高，作用机制复杂，以至于常规用于EDTA-PTCP 的替代抗凝剂（枸橼酸钠、肝素）也无法完全避免干扰。这种多种抗凝剂依赖现象在文献中报道较少，尤其在妊娠人群中的研究，这也凸显了个体免疫应答的异质性与复杂性。

②妊娠状态的潜在影响：妊娠本身是一个免疫调节状态，可能导致自身抗体产生或原有抗体活性增强[7]。此外，妊娠晚期生理性血容量扩张、血小板活化状态增强、内皮功能变化等因素，可能为这些抗体与血小板及白细胞的异常相互作用提供了更有利的微环境，放大了抗凝剂的干扰效应。

③对常规应急方案的挑战：一般出现EDTA 依赖性血小板假性减少时，换用枸橼酸钠或肝素管复查是标准解决方案。然而，本病例证明，这种策略并非万无一失。对于高危患者即使更换了抗凝剂，仍需结合血涂片镜检进行结果验证，警惕多重抗凝剂依赖的可能。

二、误诊风险与临床后果的再审视

对于未能识别 PTCP，尤其是在妊娠晚期这一关键时期，其潜在危害远超非妊娠人群，其主表现要在于：1.出现过度诊断与不必要的干预。当PTCP 被误诊为病理性血小板减少[8]，最直接的后果是将假性减少误判为GT、ITP 或子痫前期相关的血小板减少[9]。这可能导致不必要的药物治疗，增加侵入性检查可能性，不仅增加孕妇痛苦和焦虑，也伴随着一定的风险[10]。

三、手工涂片镜检是不可替代的“金标准”

本病例的确诊核心在于在仪器报警或对结果存疑后，及时进行了规范的手工涂片镜检。这是识别PTCP，尤其是复杂、罕见类型（如多重抗凝剂依赖）的基础。镜检的价值在于直接可视化血小板的状态，通常我们最为关注的有血小板聚集、形态、数量和卫星现象等[11]。本病例中，正是通过镜检确认了血小板实际数量充足且功能形态未见异常，结合不同抗凝剂管均出现计数偏低的现象，才最终确诊为多种抗凝剂依赖的PTCP。

四、检验流程优化与加强临床沟通

①强化检验科主动识别与验证能力。设置仪器报警阈值与复核规则，设定合理的血小板计数低值报警阈值，并强制触发复核程序。复核应包括：检查标本状态是否正常、仪器散点图/直方图是否有聚集提示的异常图形、立即制作血涂片镜检[12]。且临床情况允许的患者，在EDTA 管结果异常时，不应仅满足于更换一种抗凝剂[13]。

②提升临床医生认知与主动沟通。无论是检验人员或是临床医生，可以对结果“不符”即疑，警惕血小板计数与患者临床表现、其他凝血参数、既往史或产检趋势显著不符的情况[14]。这是启动与检验科沟通、要求复核或特殊检测的重要指征。

本研究讨论了 PTCP 潜在的临床后果及有效的解决方案，为相关临床实践和研究方向提供了实证参考，同时针对妊娠期 PTCP 患者管理提出了建议，唯有将可靠的“真实”血小板评估结果整合入围产期管理，才能有效保障母胎安全，避免误诊误治带来的风险。

【参考文献】

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[4]谢江燕，王亚菲，贺芳.妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜2 例并文献复习[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版）， 2024， 20（05）：556-563.

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通讯作者：张瑶

课题资助：2021 年，河北省省级科技计划资助项目（编号：21377722D）