吴耀持温针结合针刺手法治疗膝痹举隅

【摘要】膝痹病本为肝肾亏虚，病标涉及膝腿部多处肌肉、筋骨、关节损害，风寒湿热邪阻滞经络以及瘀血痹阻是膝痹发生的重要因素。吴耀持教授临床治疗辨证取穴、标本兼治。基础穴为患侧犊鼻、内膝眼、鹤顶、梁丘、血海、阿是穴；风著者加风池、膈俞，寒著者加关元，湿著者加足三里，热著者加曲池，痰瘀著者加丰隆、三阴交，肝肾两虚者加肝俞、肾俞。以温针灸的温热效应和针灸刺激，达到疏通经络，活血化瘀，益肝肾之功效。经过多年的治疗经验证明，该疗法可明显改善病人的症状与生存品质，是一种值得推广的治疗手段。

【关键词】温针；风寒湿痹；膝痹

引言：膝痹是当今世界发病率较高的疾病，与人口老龄化、生活方式变化、运动伤害增多等因素有关。中医理论认为，膝痹是一种由风、寒、湿、热等外在因素引起的疾病，也有其内在原因，如肝肾亏虚、气血不足等。传统的治疗方法有药物治疗、物理治疗及外科治疗等，但均有不良反应或疗效不稳定等缺点。针灸是传统医学的一个主要内容，它具有副作用小，持续时间长等特点，备受人们的重视。吴耀持教授是“陆氏针灸”第四代入室弟子、上海市名中医，“陆氏针灸”在临床治疗膝痹中非常重视使用温针，将温法与针刺的结合，并辅助以针刺手法双重加强针感，为膝痹的防治开辟了一条全新、高效的途径。该疗法在缓解疼痛的同时，可有效地促进患者关节活动，明显改善病人的生存品质。

一、膝痹病的发病机制

（一）肝肾亏虚的本质

膝痹病的发病机制一直是中医研究的热点问题，其中“肝肾不足”是其发病机制的核心。实质上，膝痹症为“肝肾亏虚，筋断筋折”所致的一系列病变。肝主筋、肾主骨，是维持膝关节正常生理机能的基础。先天禀赋不足，后天失养，久病耗损，年老体衰，是导致肝肾不足的主要原因[1]。如果肝脏的气血不足，就会引起肝脏的燥热，从而影响到骨骼和肌肉，引起肌肉的收缩。同时，由于肾气不足，髓海失充，导致脊椎和膝盖得不到足够的滋养，从而导致了骨骼的脆弱和疼痛。肝、肾、血本是同根同源，由于肾精不足，肝脏血液无法得到营养，从而加重了经脉的营养缺失。另外，由于肝肾亏损，使卫体不能守正，因此，当受寒、湿、热等因素影响时。人体内的血液循环会受阻，从而产生了痹症，同时也加剧了膝关节疾病的发展。中医学认为，本病的发病机制是由多个脏器、血液、能量紊乱所致，是机体整体功能紊乱的具体体现。故在对其进行治疗时，要注意补益肝肾、调养气血、祛风除湿等多种方法，通过温养肝肾，固精强骨，疏通经脉，促进气血循环，使膝关节的功能得到有效的提高，减轻患者的痛苦。

除此之外，结合中医临床特点，采用中医“因人制宜”的方法，并辅以针刺按摩等现代化的康复技术，提高临床效果。在实践中，医师需要明确“肝肾亏虚”的特征，明确其在膝关节病变中的作用，为病人提供全面的诊疗计划，以更好地减轻病情，提高生存质量[2]。

（二） 寒、湿、热、瘀的表证效应

传统医学认为，膝痹的发病机制与其所受的 寒、湿、热、瘀等因素有关。风寒湿邪入侵，特别是在本虚或膝盖受寒、湿寒的情况下，更容易使邪客于关节。风邪易行而变化，寒气凝滞而聚，湿邪黏稠而沉重，热邪灼热而上，四者或独立或联合，致使血液循环受阻，筋骨关节得不到滋养，即为痹症。风是一切疾病的根源，它能引起寒湿侵袭人体，使关节活动困难，疼痛难忍。而热邪主要是由于寒湿日久化热，或者是受外界的温暖之气所致，出现的症状是：关节肿胀、发热、疼痛，严重时会出现关节畸形。同时，其病机也是血瘀阻络的重要环节。血液循环不畅，淤血停滞，堵塞经脉，也可导致淤滞。特别是当受寒、湿长期滞留，血液循环不畅，更易形成血瘀内阻。此外瘀阻证可使关节痛更严重，症状有刺痛，不按，痛有定处，舌乌紫黯，有瘀点。血瘀与寒、湿、热等因素相互碰撞，导致疾病迁延不愈，严重者可由慢性疾病发展至脉络，导致血液在经络中凝结，从而产生“顽痹”。在临床上，要根据患者的具体情况，采取祛风散寒，活血化瘀的基本治法。可选用的药物主要有：桂枝、独活、防风等；如果是湿热内阻，可以选择黄柏、苍术、薏苡仁等药物；丹参、赤芍、桃仁等是治疗血瘀痹阻的药物，具有活血化瘀的功效。同时结合针灸、按摩和熏洗等方法，达到疏通经脉，使血液循环畅通，提高膝关节功能的目的。

二、 吴耀持教授温针结合针刺手法治疗膝痹的理论基础

（一）温针方面

“陆氏针灸”流派提倡使用温针。认为针尾加艾燃烧，即艾火的温热，通过针体的传导，可透达肌肤深部，不但有温行经气的功效，还有加强手法的作用。认为温针和灸法是两种截然不同的治疗方法：温针是温法与针刺的结合，温针的作用是取其温暖，借以帮助针力之不足，患者不应觉其烫，故使用温针时，艾炷不宜过大过多，一般只须1壮（如枣核大）即可，在留针时间给以适当的温通作用；而灸法则是将艾绒或其他药物放置在体表的穴位上烧灼温熨，借艾火之力，振阳温经而起陷下，发挥祛散阴寒的效能，故对温度和使用艾炷大小及数量有要求。尤其到伏天，天气炎热，人体腠理开疏，此时或针或灸，可以增添阳气之不足，加强卫外作用，有助疗效的提升，因此无论补虚泻实，均能收到事半功倍的效果。

（二）手法方面

“陆氏针灸”擅长针芒行气法结合弩法以行经气。针芒即针向，指针刺的方向，是用针向来控制经气传导的方向。即欲气上行，针芒向上刺；欲气下行，则针芒向下刺。而弩法则是用于行气的一种辅助手法。《针灸问对》曰：“……待气至。如欲上行，将大指次指掐住针头，不得转动，却用中指将针腰轻轻按之，四五息久，如拨弩机之状。”即在得气的基础上，用大指次指将针掐住，用中指按压针腰，若要针感向上传导，弩按的方向要在针的下方；要针感向下，弩按要在上方。

三、吴耀持温针结合针刺手法治疗膝痹的基础穴位与加减治疗

（一）犊鼻，内膝眼，鹤顶，梁丘，血海，阿是穴

吴耀持“温针灸”配合针灸疗法，具有精准选穴、个体化用药的特点，具有较高的临床应用价值。膝痹是我国传统医学公认的“寒湿阻络”之病机，以“犊鼻”“内膝眼”“鹤顶”“梁丘”“血海”“阿是穴”等基本腧穴，各有其独特的疗效与机理[5]。①犊鼻属足阳明胃经，它的作用是通风散寒，行气活血，对膝关节疾病有明显的促进作用。内膝眼和鹤顶穴都是与髌韧带的内侧凹陷处和髌下缘中心部位有关，这两种方法结合在一起，可以加强膝关节的血液循环，减轻局部的经脉堵塞。梁丘为胃经的郄穴，能调整脾胃气血，疏通经络，对膝关节急性疼痛的缓解作用特别明显。“血海”为“脾经穴”，其功效为活血化瘀，补血调经，对血虚膝痛疗效显著。阿是穴为压痛点穴，可因人而异，因人而异。②温针与针灸相结合，温针以热入穴，与针刺力学刺激相配合，可有效祛寒，温经通络，促进病变部位血液流通。其治法以改善临床表现为主，注重改善气血运行，协调脏腑功能，实现标本兼治。加减疗法是一种更加符合中医辨证论治思想的方法，它是针对病人的不同体质和病情的变化而进行的，例如：对于风寒湿邪较重的病人，可以加用风池穴、风门等来祛风散寒，如果是湿重的话，可以加用阴陵泉、三阴交来健脾。通过这种个体化调节，可以更加准确地符合病人的诊疗要求，大幅提升疗效与持续性，最终达到膝关节疾病的整体康复[6]。

（二）根据病因加减的具体穴位

①风邪阻络：风池穴，膈俞。膝盖阳关、膝眼、足三里等是常用的基本针灸，具有促进膝盖局部血液流通，提高筋骨抵抗力的作用。针对风邪阻络的膝关节，选用风池穴、膈俞等取穴，起到疏风、通窍的作用。风池穴为足少阳胆经与阳卫经交汇之处，其功效为“祛风散邪，通调经络”，针灸可祛风散邪，使经络恢复正常。膈俞穴是一种理气活血、通络化瘀的穴位，它在后背隔膜区域内，可以起到理气活血、通络化瘀的作用。若气血虚弱者，宜加伍佰会与气海，以益气，调摄气血。②寒热侵袭：关元穴，关元穴，在人体中属于人体最常见的穴位之一，它的主要功效是温中带阳，祛寒止痛，调和血液。由于寒邪入侵，膝关节出现冷痛、沉重感和活动受到限制等症状，关元穴可提高机体的阳气，从而达到散寒、恢复膝关节功能的作用。另外，针刺手法的深度层级及手法力量的细微调节，亦提高了治疗效果的准确性与舒适性。该疗法在临床上，要结合病人的体质状况、症状表现和病情发展情况，对针灸的频率和强度进行适当的调节，以达到个性化诊疗的目的[7]。③湿邪困阻，足三里、湿阻证为膝痹，其病机为湿热重浊，壅塞膝关节，致关节沉重，活动不利，故以足三里为宜。足三里属胃经，其主要作用是健脾化湿，针灸可以激活体内的阳气，激活脾胃，促进湿气的传输，减轻膝盖的沉重，以利于湿气的释放，减轻病情。如膝关节内热毒过盛，则因热邪所致，致血行瘀，出现关节红肿疼痛等症状。在这种情况下，针灸宜选择曲池穴。“曲池”为手阳明结肠经，具有清热解毒，疏风通络的作用，针灸可清除体内的热毒，达到治疗膝盖肿痛的目的。④“曲池”位于手阳明大肠经，位于肘部横纹外，可清热表，疏风散热，可有效祛除炽盛之热[8]。在临床中，吴耀持在实际运用中，将“温针灸”相结合，以加强针灸之力，使穴位局部血液流通畅通，以发挥清热化瘀之功效。以一名中年妇女为个案，其临床表现为：关节疼痛，红热，并伴有口渴，喜饮，尿黄便干。以其临床症状为证，属热痹范畴。吴耀持以曲池穴为基础，运用温针灸配合针灸疗法，在选择腧穴时，除了选择曲池穴以外，还配以阿是、委中、阳陵泉等基本腧穴，利用温针灸的温热效应，配合针灸的调节，促使局部升温，疏通经络，加快热邪排出。在几个疗程之后，病人的膝盖发炎有了很大的缓解，并且有很大的好转。该研究既显示了吴耀持先生治膝的特色，又反映了“以证为本”的精神实质，注重“因人制宜”，是达到“治膝”的目的，为临床防治膝关节疾病提供了新的思路和方法[9]。

（三）治疗案例

翟某，女70岁。主诉：反复膝关节不适数年，右膝肿痛加重近1年。患者既往双膝关节既有不适之感，去年春节期间不慎跌倒后右膝着地，当时未就诊，急性期过后，时有右膝关节肿痛，并有久坐后站立困难。曾于外院行膝关节积液抽取术、右膝关节玻璃酸钠注射治疗，以及中药贴敷、针灸等中医治疗，长期服用硫酸氨基葡萄糖改善关节软骨代谢，并根据膝关节疼痛情况口服戴芬等抗炎止痛药物。治疗时效果尚可，膝关节疼痛有所减轻，且能行走。外院查右膝MRI（2023.12.19）提示：右（R）膝关节退行性变，股骨滑车、髌骨关节面下及髁间棘骨软骨慢性损伤改变，内侧半月板“桶柄状”撕裂考虑，外侧半月板前、后角、内侧半月板Ⅱ级信号改变，前、后交叉韧带撕裂；关节腔及髌上囊积液，关节周围软组织水肿。近期天气转寒冷后又有所加重，特慕名前来就诊。刻下：神清，气平，右膝疼痛，遇寒加重。舌色暗，舌体胖大，苔白，脉弱。查体：右膝关节局部压痛，局部皮肤温度无明显升高，右膝关节髌骨研磨试验（+）。中医诊断：膝痹（肝肾亏虚）治则：散寒除痹兼补肝肾针灸治疗：嘱患者取俯卧位，采用双手进针法，取穴右侧血海、梁丘、内膝眼、犊鼻、鹤顶、阴陵泉、阳陵泉、足三里、三阴交透悬钟，采用针芒行气法，其中血海、梁丘、内膝眼、犊鼻采用温针灸。TDP 照射，30分后出针[10]。

讨论：

双手进针法是“陆氏针灸”流派的最显著特点之一，所谓知其针者信其左。在陆氏看来，双手进针特别是用爪切法，不单纯是左右手协同操作，更是为了凸显左手切按穴位的作用，吴师说，《素问·痹论》中有风、寒、湿三气相结，为痹，病人年纪大，长期受外伤，肝肾不足，气血不足，风湿内阻，便有了膝关节的症状。选择穴位时，可选用血海、梁丘、内膝眼、犊鼻、鹤顶等穴位，以活血化瘀，疏通关节，治疗膝头疼痛；以足三里等为主要治疗手段，以调养肝脾肾三经的血液；三阴交透悬钟取决骨具有对下肢痿痹的作用，可用于临床应用。辅以温针结合手法加强针感促进疗效。

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