老年维持性血液透析患者自我管理的研究进展

维持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD）是终末期肾脏病 （End-Stage Renal Disease，ESRD）患者的主要治疗方式。老年人群是 ESRD 的高发人群，全球老龄化趋势的加剧，使这一群体持续扩大，老年MHD 患者比例显著上升。流行病学数据显示，60 岁以上老年患者已占血透人群的 58.6% 且每年以 18.7%的速度增长[1]。随着医疗诊治水平的不断提高和惠民医改政策的提档升级，我国大陆地区 2022 年底的在透 MHD 患者人数已达 84.4 万人，老年 MHD 患者的增长尤为明显，其占比已达55.6%^[2⋅3]_c 。

由于 MHD 治疗的间歇性（除了透析日的 4 小时在医院，其他大部分时间是在家庭和社会中度过的），MHD 患者需要长期进行居家自我管理。自我管理指患者通过主动参与治疗决策、生活方式调整及情绪调节，实现疾病控制与生活质量提升的行为，已广泛应用于慢性病管理领域。宋艺君[4]将血液透析患者的自我管理划分为：与照顾者形成伙伴关系、问题解决、执行自我护理 3 个维度，其中，执行自我护理包含饮食与液体的控制、症状的处理、动静脉内瘘的护理、运动及遵医嘱用药等。MHD患者自我管理整体水平可直接影响透析效果， 自我管理水平越高， 透析效果越好，相关并发症发生率越低，生活质量越高。老年MHD 患者由于生理功能衰退、认知功能下降、共病负担重及心理社会压力，其自我管理面临严峻而独特挑战。

本文从现状、影响因素及干预策略三方面综述老年 MHD 患者自我管理的研究进展，为优化老年MHD 患者自我管理的临床实践提供参考。

1 老年MHD 患者自我管理现状

目前国内外的研究显示，MHD 患者的自我管理能力较差，处于中等或偏低水平[5]。张琳等[6]对 121例青年 HD 患者和 125 例老年 HD 患者进行了研究，结果显示，老年 HD 患者的自我管理能力总得分的平均值为（44.87± 8.61），低于青年 HD 患者（53.06± 3.27）。石华歌[7]调查了 350 名血液透析的患者，结果显示，年龄会影响 MHD 患者的自我管理水平，患者的年龄越大，自我管理能力越低。张莲荷等[8]的研究表明，老年 MHD 患者自我管理呈现“ 领域不平衡性” 特征，老年患者更易在营养管理（如低蛋白饮食）、情绪调节（抑郁发生率较高）方面存在不足，而治疗依从性（如按时透析）相对较好。

在血管通路维护方面，老年 MHD 患者因视力、认知衰退，动静脉内瘘（Arteriovenous Fistula AVF）护理薄弱，对 AVF 的自我监测（如震颤触诊）和功能锻炼的执行率不足 50% ，导致并发症风险增加。

在饮食与液体管理方面，老年 MHD 患者需严格限制水分摄入、控制钾磷摄入，但受认知功能下降和味觉改变影响，其饮食依从性普遍较差，不依从比例高达 20%80% ，其中水分控制和限磷限钾的执行最困难[9]，容易加剧心血管负担。

在心理社会层面，老年 MHD 患者普遍存在自我感受负担（Self-Perceived Burden， SPB）。这种心理状态与家庭支持不足直接相关：家属往往缺乏专业护理知识，无法有效指导患者进行瘘管护理或识别高钾血症早期症状；同时，患者因“ 拖累家庭” 产生负罪感，进而隐瞒不适症状，形成恶性循环[10]。

2 老年MHD 患者自我管理的影响因素

2.1 阻碍因素

2.1.1 生理与认知衰退

调查发现，多数患者表示因身体虚弱、年龄增长、视听力下降、行动不便等，获取信息困难和滞后，接受健康教育效率差，内瘘自我维护效果差强人意，例如肌力下降限制 AVF 自理能力；记忆力减退导致漏服药物（发生率 30% ）[11]。

2.1.2 多重负担叠加

共病负担（人均≥3 种疾病）、心理负担、经济负担（自付费用占比 40%-60% ）会消耗自我管理资源，导致认知、行为和情绪调节失控，引发自我调节疲劳（量表评分 42.26± 7.86）[12]。

2.1.3 家庭/社会支持不足

独居老年患者因缺乏照料者协助，AVF 自查率比非独居者低 2.3 倍；由于咨询渠道不足，大部分老年 MHD 患者因无法掌握互联网等现代化技术，咨询方法单一，居家期间无法及时地联系到医护人员，难以通过便捷的渠道从医护处获取建议，从而放弃或延迟了自我处理的时机。

2.2 促进因素

2.2.1 积极应对方式

面对应对方式是老年 MHD 患者自我调节疲劳的保护因素，其不仅可以调动患者的主观能动性，使患者积极配合治疗并调整负性情绪，还可使其产生对疾病治疗过程的控制感，努力提高其生活质量。

2.2.2 自我效能感

自我效能感是老年 MHD 患者自我调节疲劳的影响因素，是透析患者维持健康行为改变及寻求支持性方法的关键因素，自我效能感越高的透析患者往往有更积极乐观的心态和更好的自我管理能力。

2.2.3 家庭/社会支持

社会支持是个人的相互关系，保护患者免受压力，减少疾病带来的困扰，并创造一种心理和身体的幸福感，对透析患者的生活有深远的影响，它通常由家庭成员、朋友、和任何相关人员提供。家庭成员能提供实际帮助（如备餐、用药提醒）和关怀，加强社会支持，可以更好的改善血液透析患者的自我管理[13]；医护支持能增强患者知识技能，家庭访视有助于老年维持性血液透析患者的自我控制，促进规范自我管理行为，促使生化指标趋于正常[14]。

3 老年MHD 患者自我管理的干预策略

3.1 健康教育

将聚焦解决模式下的健康教育应用到进行MHD 的老年患者尤其是非知识型老年患者群体中，研究结果显示，该模式下的健康教育有助于患者主动参与、积极配合治疗和护理，有效增强了非知识型老年维持性血液透析患者的自我管理能力，促进功能康复和心理康复，是提高患者生存治疗的有效途径。

3.2 延续护理

延续护理常采用的方法主要包括建立健康档案、电话随访、入户教育等一系列干预手段。研究表明，延续护理可以改善 MHD 患者的自我管理行为。李晓微[15]对老年 MHD 患者实施延续护理前后的自我管理行为总分分别为（80.74± 11.52）分、（89.48± 11.18）分，其自我管理能力明显提高。

3.3 同伴支持教育

同伴支持教育指一群具有相似经历和文化背景的年龄相近的人互相分享经验、交流学习的教育形式，又叫同伴咨询。通过这种形式，疾病相关知识和技能在患者间相互流通，达到健康教育的目的。研究者金敏燕[16]党晓青[17]用同伴支持教育对 MHD 患者进行护理干预，干预后得出结论：基于同伴支持的教育能帮助MHD 患者促进自我管理行为能力的养成。

3.4 ADL 自理能力训练

研究指出，对老年MHD 患者尽早实施 ADL 自理能力训练干预方案， 有助于提前发现并避免或延缓患者自理能力的丧失，促使患者的认知和行为发生改变，促进其生活自理能力和自我管理能力的提高，改善其生存质量。

3.5 罗森塔尔效应

罗森塔尔效应是指通过鼓励、赞美、信任等心理暗示增强患者治疗信心，改善患者焦虑抑郁情绪，提高自信自尊，从而达到治疗期待。应用罗森塔尔效应对老年 MHD 患者进行护理干预，结果显示罗森塔尔效应干预可以有效提高患者健康自我管理能力，降低患者自我感受负担。

3.6 磁性护理

磁性护理理念源于 20 世纪 80 年代美国，它将爱心、人文化、人性化及护理技术完美结合，使病人得到全程优质护理服务。将磁性护理模式应用于老年 MHD 患者，通过“ 渗透延伸” 的方式提高了患者的自我管理能力。

3.7 家庭支持

研究表明，家庭支持对 MHD 患者的“ 饮食、液体和离子摄入” ，“ 自我防治意识” 和“ 身心健康维持” 自我管理能力均有积极作用。姚静、付媛媛[43]运用“ 陪伴者计划” 的医院-家庭联动护理模式干预 MHD 患者后，发现有助于提升患者自护技能，改善患者心理应激状态，提高患者营养水平及生活质量。

3.8 智慧医疗

智慧医疗作为一种新兴的医疗服务方式，借助信息技术手段实现医疗服务的高效、便捷，已广泛应用于慢性病患者的健康管理。国外研究发现，人工智能、电子病历、远程医疗等技术的应用在慢性病患者的疾病发展预测、动态监控、医患沟通等多个方面都具有正向影响；有调查显示， 96% 慢性肾病患者认为远程医疗可成功取代医院就诊。国内研究也发现，在线就医、动态监测等智慧医疗服务可实现慢性病的早期筛查、及时干预、定期监测及高效应对，对改善患者的生活质量，降低医疗费用等具有重要意义，腹膜透析患者对智慧医疗服务的满意度高达 95‰ 。研究在数字化智慧医疗模式下结合品管圈理念，成功提高了 MHD 患者的血红蛋白达标率；通过构建信息化管理系统，实现医患信息的实时共享，搭建科室智慧化大数据平台，使医疗团队能够实时掌握患者的最新信息并及时干预病情变化，从而加强了患者的自我管理能力。应用智慧云全程管理模式，通过互联网+医疗的模式在医护平板电脑接入基于智慧云的 MHD 并发轻度认知障碍患者全程管理系统，在饮食、运动、用药等方面进行全程管理，加强健康教育，强化认知训练，使患者全面掌握相关知识和注意事项，提高了患者的自我管理水平，改善了患者的认知功能和生存质量。

以上研究虽未明确指出是针对老年 MHD 患者，但随着人工智能的发展、老龄化趋势的加剧和国家相关政策的实施，老年患者智慧医疗服务可及性将逐步提升，也必将更加广泛地应用于老年 MHD患者。

4 小结

通过大量的文献检索我们不难发现，老年 MHD 患者自我管理能力处于中等或偏低水平，且患者的年龄越大，自我管理能力越低，并呈现“ 领域不平衡性” 特征。老年 MHD 患者的自我管理受多重因素影响，呈现一定的复杂性。国内外研究者对此也采取了一系列干预措施，一定程度上提高了老年MHD 患者的自我管理能力。在智慧医疗的大背景下，综合运用“ 传统/常规干预策略” 与“ 创新干预策略” ，发挥各方力量及各种干预策略的协同效应，以期进一步提升老年 MHD 患者的自我管理能力和生活质量水平。

参考文献

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[16]金敏燕 基于同伴支持为主导的社会支持对维持性血液透析患者自我管理行为及生活质量的影响[J].中国全科医学，2021，24（S1）：29-32.

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