医院- 社区- 家庭一体化管理模式对老年2 型糖尿病合并骨质疏松患者生活质量长期影响评估

引言​

糖尿病是常见的内分泌系统代谢性疾病，其发病机制目前尚未明确，考虑与免疫、炎症、遗传、环境等多种因素有关，而2 型糖尿病(type2diabetesMellitus，T2DM) 是其中最为常见的类型，占比超过 9 0 % 。糖尿病有许多严重的并发症 ,而骨质疏松症就是其严重并发症之一 [1]。针对该模式在老年患者生存质量方面的远期作用展开研究，可助力慢性病管理策略的优化升级，推动患者健康状况的改善提升，同时对医疗资源配置压力的缓解产生积极作用，在老年共病管理体系的完善进程中具备显著现实意义。

一、医院- 社区- 家庭协同管理体系的实践路径构建

（一）老年共病患者专属健康档案建立标准

围绕老年共病群体构建的专属健康档案，以电子信息化为依托，参照《国家基本公共卫生服务规范》，结合老年 2 型糖尿病合并骨质疏松患者特性，形成标准化建档流程。档案架构由三大核心部分构成：基础信息板块收录人口学资料，涉及年龄（本研究 97 位患者均 60 周岁及以上）、户籍属性（本地常住或连续居住超3 年）、过敏史等内容；疾病史板块详细记载2 型糖尿病病程、血糖控制指标（空腹血糖 ⩾ 7 . 0 m m o l / L 、糖化血红蛋白 ⩾ 6 . 5 % ）、骨质疏松分级、用药方案，以及糖尿病足分级、视网膜病变程度等并发症信息；检查检验数据板块涵盖空腹血糖、骨密度值、血脂四项等动态指标。档案管理推行“医院 -社区- 家庭”三方协同的动态更新模式：医院于患者出院48 小时内录入诊疗信息，社区每两周随访更新用药依从性与饮食记录，家庭借助智能设备每月上传血糖监测数据。紫金街道社区 49 例观察组患者档案月更新率达 9 8 % ，基于档案制定个性化方案的效率提升 4 0 % ，转诊准确率提高 3 5 % ，充分彰显标准化健康档案在精准管理中的关键效能。

（二）三级医疗机构转诊衔接机制设计

三级转诊机制围绕“社区首诊 - 医院诊疗 - 社区随访”流程展开，通过确立转诊标准、强化信息协同来提高服务效率，转诊标准依据病情危急程度划分：紧急转诊指标涵盖血糖 > 1 3 . 9 m m o l / L 伴酮症、椎体压缩性骨折等12 项硬性条件，社区医生需在 2 小时内开具转诊单并开通医院绿色通道；常规转诊针对血糖控制不佳或骨密度持续下滑情形，要求 72 小时内完成转诊流程。借助医共体平台实现病历实时共享，石牛卫生院转诊的 12 例患者，医院接收后 2 小时内便能获取其既往骨密度报告、用药记录，重复检查规避率达 89 % 。为解决社区医生复杂病例判断能力弱、信息传递不及时等问题，编制《转诊标准操作手册》并开展每月线上模拟培训，促使社区医生转诊决策准确率提升至 9 2 % 。观察组17 例转诊患者平均住院日较对照组缩短2.3 天，髋部骨折发生率降低 5 8 % 。

（三）家庭健康管理数字化监测方案

家庭数字化监测依托智能设备搭建闭环管理体系，配置罗氏智能血糖仪（误差 ⩽ 1 . 5 % ）、韩国 O s t e o P r o 骨密度检测仪及欧姆龙血压计，均支持蓝牙直连“健康丽水”APP。监测遵循“三定”准则：固定测量时段、固定操作程序、固定数据记录范式。数据通过“设备 -APP- 社区 - 医院”四级链路实时同步，云平台运用 SPSS23.0 算法自动解析趋势，当 30 天血糖波动系数 > 2 5 % 时触发预警并联动社区介入，例如观察组某患者连续 3 天餐后血糖 > 1 1 . 1 m m o l / L 触发预警后，社区护士 2 小时内实施饮食指导，其血糖达标率从 4 2 % 提升至 针对老年患者使用难点，为 23 例视力障碍患者家属开展“一键式监测”培训，同时设定数据加密存储机制保障隐私安全，2022 年数据显示，数字化监测使患者血糖达标率从 48 % 提升至 7 2 % ，骨密度下降速率减缓 34 % ，计划在全市1000 例患者中推广，预计降低家庭照护负担 3 0 % 以上。

二、长期健康管理效能的多维度评估模型

（一）代谢指标动态监测体系

H b A l c 可反映近 2 ～ 3 个月平均血糖水平，作为评估长期血糖控制的关键指标，其正常范围为 4 % ～ 6 % ，糖尿病患者目标值通常设定为 7 % 以下 [2]。临床建议每 3 ～ 6 个月检测一次，治疗方案调整时可适当增加检测频率，若患者H b A l c 高于目标值，需调整降糖药物剂量或优化饮食运动方案。骨密度检测采用双能 X 线骨密度仪，测量部位包括腰椎、股骨近端等，当 T 值≤ -2.5SD 时可诊断为骨质疏松。绝经后女性及老年人群需每年进行骨密度检测，并根据检测结果调整钙剂、维生素D 及抗骨质疏松药物使用方案。

（二）生活能力评估工具选

ADL 量表包含进食、穿衣、洗澡等基本生活活动评估内容，评分范围为 0 ～ 6 分，得分越低表明生活自理能力越弱。IADL 量表涉及购物、理财、交通工具使用等复杂活动评估，总分区间为 0 ～ 8 分。社区护士每半年入户采用这两种量表对患者进行评估。以某位老人为例，其ADL 评分为4 分，穿衣、洗澡需他人协助，社区据此为其安排护工提供日常生活协助；该老人 IADL 评分为 3 分，无法独立完成购物活动，社区则提供代购服务，并依据评估结果动态调整照护

方案。

（三）心理社会适应测评维度设置

心理社会适应评估对老年共病患者具有重要意义，评估维度包括情绪状态、社会支持、心理压力等方面，采用老年抑郁量表（GDS）、社会支持评定量表等工具进行测评。当 GDS 评分超过 10 分时，提示存在抑郁倾向，社区心理医生通过电话随访或入户方式提供疏导服务；若社会支持评定量表得分较低，则组织志愿者定期探访患者，并链接社区资源以增强其心理韧性，进而改善整体健康状况。

三、管理模式持续优化的关键影响因素

（一）社区医疗资源可及性分析

社区医疗机构数量、医护配比、设备配置直接作用管理模式效能，每万名居民应配置 5 名全科医生、10 名护士，现状显示部分社区医护缺口达 。医疗设备方面，仅 6 5 % 社区配备骨密度检测仪，造成骨质疏松初筛覆盖率不足，构建“社区 - 医院”设备共享机制，大型设备由医共体统筹调配，小型检测仪器按居民密度每 5000 人增配 1 台 [3]。推行医护定向培养计划，三年内把全科医生配比提升至 4.2 人 / 万人，缩短居民平均就诊距离至 1.2 公里，降低转诊延迟率 28 % ，强化管理模式基础支撑。

（二）家庭支持系统的干预效能

饮食监督、用药提醒等日常支持让血糖达标率提升 2 2 % ，康复训练配合度提高 4 0 % ，制定家庭健康管理责任清单，明确家属每日监测记录、每周饮食规划职责。开展家庭护理技能培训，包含胰岛素注射、跌倒应急处理等12 项技能，考核通过率需达 90 % ，实行积分激励制度，连续 3 个月达标家庭可兑换医疗服务券，推动家庭支持参与率从 5 8 % 提升至 8 5 % ，形成长期健康管理家庭协同效应。

（三）智能健康设备使用依从性

触屏操作设备因学习成本低，日均使用率达 7 6 % ，较按键式设备高 4 1 % 。开发语音交互功能，将操作步骤简化至 3 步内完成，制作图文操作手册并搭配短视频教学，使老年用户设备操作合格率从 5 3 % 升到 82 % 。设置数据自动上传提醒，漏测2 次即触发社区电话干预，定期推送设备使用报告并标注趋势变化，增强用户主动监测意识，把设备周均使用频次从 4.3 次提至 6.8 次，保障数据连续性与管理有效性。

结语​

本文系统阐述医院 - 社区 - 家庭一体化管理模式在老年 2 型糖尿病合并骨质疏松患者中的实践路径、评估模型及优化因素。建立专属健康档案、优化转诊机制、推进数字化监测，实现患者高效管理，显著改善患者代谢指标、生活能力和心理状态。未来需进一步加强社区医疗资源建设，深化家庭支持与智能设备应用，扩大该模式覆盖范围，持续提升老年共病患者生活质量，为老龄化社会慢性病管理提供更坚实保障。

参考文献

[1] 张磊 , 关智宇 , 王荣洁 , 等 . 基于“圆运动”思维探讨 2 型糖尿病性骨质疏松症的防治 [J/OL]. 中医临床研究 ,1-10[2025-05-16].

[2] 郑敏 , 关彤彤 , 王学薇 , 等 . 基于线粒体研究 2 型糖尿病合并骨质疏松调控机制的进展 [ C ]/ / 陕西省体育科学学会 , 陕西省学生体育协会 . 第二届陕西省体育科学大会论文摘要集（专题九）. 西安体育学院;,2024:133-137.

[3] 史佩佩 , 宫赫 . 晚期糖基化终末产物及其受体对 2 型糖尿病骨质疏松的影响 [J]. 医用生物力学 ,2025,40(02):485-491.

项目编号：2021SJZC050 课题题目：医院- 社区- 家庭一体化管理对老年2型糖尿病合并骨质疏松患者自我管理能力与生活质量影响