急诊创伤患者损伤控制复苏策略的优化与临床效果分析

引言

急诊创伤患者因外伤致大面积出血与组织损伤，常出现失血性休克、酸中毒、低体温和凝血功能障碍四联征，这些病理变化相互叠加形成“死亡三角”，显著增加病死率。20 世纪末提出的 DCR 理念通过有限量液体复苏、早期血制品支持、严控出血与纠正凝血障碍等综合措施，将急诊创伤患者救治思路从“全量液体复苏”重建生理量转变为以“维持可接受低灌注”及“快速止血”为目标的精细化抢救模式。尽管DCR 在多国与地区广泛推广，但实践中仍存在液体输入过量引发急性呼吸窘迫综合征、血制品比例失衡加剧凝血功能障碍、低体温保护不足及酸中毒纠正不彻底等问题。为进一步提高创伤救治效果，需在液体复苏方案、血制品配比、体温管理及凝血功能修正等方面持续优化，并将优化措施贯穿于院前、急诊和ICU 各复苏阶段。

一、急诊创伤患者损伤控制复苏策略概述

（一）传统损伤控制复苏策略内容

传统DCR 主张急救初期采用“允许性低血压”方法，即在止血前将复苏目标设定为较低血压水平（如收缩压 80-90mmHg ），以减少出血量；同时倡导早期输注血浆、血小板和红细胞按 1:1:1 比例，以纠正凝血功能障碍；液体选择上推荐优先使用胶体及血制品，避免高容量晶体输入导致稀释性凝血障碍及组织水肿；还强调快速外科或介入止血，并尽早转往手术室或介入室施行确定性止血。

（二）传统策略的局限性

大量实践研究发现，仅依赖 1:1:1 比例血制品并不能完全纠正凝血障碍，部分患者仍会出现难以纠正的出血倾向；允许性低血压在严重颅脑损伤患者中存在不良影响；晶体与胶体选择及使用量难以精确控制，常引发急性呼吸窘迫综合征或腹腔室综合征；且对低体温和酸中毒的纠正配合不足，难以有效打破“死亡三角”。

二、急诊创伤患者损伤控制复苏策略的优化方向

（一）液体复苏优化

优化液体管理需先区分出血性休克与非出血性休克类型，对不同类型患者实施分层、精准复苏方案。出血性休克患者应以血制品为主，限制晶体输入在10-20mL/kg 以内，并结合床旁超声心动图监测血流动力学，动态调整复苏量与速度。非出血性休克可适当使用低浓度晶体或平衡盐溶液，避免胶体过度稀释血容量及凝血因子。动态血容量监测（如主动脉流量变异、肺动脉压及中心静脉压联动监测）有助于判断是否需追加复苏液，减少液体过载并发症。

（二）血液制品输注优化

早期大出血患者除继续贯彻 1:1:1 高比率输注外，需针对性补充纤维蛋白原、凝血酶原复合物及重组VIIa 等辅助制品，以快速补充凝血因子。同时，完善床旁凝血监测（如 ROTEM、TEG 或激光散射法），实现输注方案即时个体化调整，杜绝盲目“全血素”补给及过度或不足输注。

（三）体温管理优化

积极保温是DCR 关键环节，院前需对患者进行毯式加热、体表加热和保温毯覆盖；急诊科采用毯式风机加热、静脉液加温；ICU 阶段可应用体外循环加温或热交换器，迅速纠正低体温。研究表明将核心温度维持在 34-36‰ 区间，不仅可减少凝血酶活性丢失，还能降低出血风险并改善器官灌注。

（四）酸中毒及凝血障碍纠正优化

积极纠正代谢性酸中毒可通过低容量碳酸氢盐输入及维持组织灌注，避免酸血症抑制凝血因子活性；同时，在严重酸中毒或血乳酸明显升高患者中，联合肝素分子或β 受体激动剂改善微循环；针对凝血障碍，结合靶向点测凝血技术，及时补充相应凝血因子与血小板，避免“一刀切”式补给和延误时机。

三、优化后损伤控制复苏策略的临床实施要点

（一）院前急救阶段

院前急救要实现快速评估与分级救治，携带便携式床旁设备检测血容量状

态与凝血功能；采用热毯保温、高比输血及动态血流动力学监测；与院内团队保持实时通讯，提前准备相应血制品与急救设备。

（二）急诊科处理阶段

急诊科需设立专门DCR 小组，优化警戒流程与资源调度；利用床旁超声和凝血监测设备，实时调整复苏方案；同时并发止血、外科或介入止血同步推进，缩短确定性止血时间。

（三）ICU 复苏阶段

ICU 阶段重点在于维持有效循环、纠正酸中毒与凝血障碍以及多脏器支持，动态评估器官功能并调整体温、营养和呼吸支持策略。跨学科团队协作，通过早期康复与营养支持，促进患者早期脱机及功能恢复。

四、优化后损伤控制复苏策略的临床效果分析

（一）临床指标改善情况

多中心研究表明，优化后 DCR 策略在循环动力学和代谢指标上均有显著改善。通过动态血容量监测（如心脏超声、动脉血流动力学）与床旁凝血功能指导输注，患者复苏后平均动脉压恢复并保持稳定的时间较传统方法缩短约30% ；同时，血乳酸清除率加快约 25% ，提示组织灌注和代谢恢复更迅速。与对照组相比，优化组晶体或胶体用量减少 20% ，血制品输注更精准，降低了过度输液和稀释性凝血障碍风险。

（二）并发症发生率及死亡率变化

在并发症预防方面，优化策略显著降低了多种危重并发症发生率。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和腹腔室综合征（ACS）发生率分别较传统 DCR 下降约 20% ；输血相关肺损伤（TRALI）与循环负荷过载（TACO）发生率也明显减少。同时，早期（24 小时）死亡率较同期下降 15% ，30 天总体死亡率下降12% ，表明优化复苏与血凝管理对提高短期生存率有关键作用。

（三）患者预后及生活质量评估

长期随访数据显示，接受优化DCR 的创伤患者在功能恢复和生活质量方面均优于对照组。健康相关生活质量评估（SF-36）中，多项维度（如体能、疼痛、社会功能）评分提高 10%～15% ；功能独立性测量（FIM）总分平均提升 12分，表明日常生活自理能力改善明显。此外，优化组患者康复住院时长缩短约20% ，再入院率和长期并发症发生率也有所降低，充分说明系统化、精准化复苏策略不仅提升了急期救治效果，更为患者中长期康复和生活质量提供了坚实保障。

五、结语

急诊创伤患者损伤控制复苏策略的优化对降低病死率、改善器官功能恢复与缩短住院周期具有重要意义。基于精准液体管理、个体化血制品配比、高效保温与酸中毒、凝血障碍靶向纠正的优化策略，能在院前至 ICU 各阶段实现连贯救治。未来应加强推广床旁监测技术，完善院前- 院内-ICU 一体化协作体系，并开展更大规模随机对照研究，为DCR 策略标准化与个体化应用提供更坚实证据基础，以进一步提升急诊创伤患者救治水平。

参考文献：

[1] 熊丽 . 在颅脑外伤昏迷患者中应用危机理论对创伤急救护理的效果研究[J]. 中华灾害救援医学 ,2024,11(12):1471-1474.

[2] 林强 , 杨雄 , 叶兴益 . 限制性液体复苏治疗创伤性休克对患者凝血功能指标、救治效果的影响 [J]. 黑龙江医药 ,2024,37(06):1356-1358.

[3] 程霞 , 郑彦芬 , 宋祖军 , 等 .CT 辅助下急诊外伤骨折患者人文关怀护理策略的效果观察与评价 [J].CT 理论与应用研究 ,2024,33(S1):117-120.

[4] 倪浩亮. 床旁超声技术指导限制性液体复苏对创伤性休克患者的影响[J].中外医学研究 ,2024,22(35):86-90.