重症心脏瓣膜病瓣膜置换术的麻醉处理体会一例

患者，男，65 岁，身高155cm,体重48Kg,ASA:3 级，NYHN:4 级，因“反复胸闷、气促 8 年，再发加重半月”入院，诊断：1、风心病联合瓣膜病，二尖瓣重度关闭不全、主动脉瓣轻-中度关闭不全、三尖瓣轻度返流，心房纤颤，心功能Ⅳ级；2、高血压待分级；3、肺部感染；4、慢性阻塞性肺疾病，拟行：全麻体外循环下行二尖瓣置换术。近8 年来病人反复于活动时感胸闷、气促，症状逐年加重，有时伴心悸、咳嗽，经休息胸闷、气促可缓解，但反复发作，无心悸、胸痛、发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、肢体活动障碍等情况，平素未规律治疗。近半月来胸闷、气促加重，伴咳嗽、咯黄粘痰，夜间不能平卧，遂到当地医院就诊，经查诊断为“风心病，二尖瓣重度关闭不全、主动脉瓣轻-中度关闭不全、三尖瓣轻度返流，心房纤颤，心功能Ⅳ级”，为进一步诊治，遂转我院心胸外科住院。既往有"高血压；慢支炎"病史，平素未规律服药。查体：T36.3℃、P76 次/分、R20 次/分、BP 147/96mmHg，一般情况尚可，神清，步入病房。头颅五官外形正常，口唇轻度发绀，咽无充血，颈静脉充盈。双肺呼吸音粗，左肺闻及干湿性啰音。心界扩大，心率80 次/分，律不齐，心音强弱不等，心尖区闻及3/6 收缩期杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝剑下 3 横指可及，脾未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢轻度浮肿。辅检：心电图示房扑，心室率 68 次/分，偶发室早，心脏彩色多普勒超声：1、左心增大，节段性室壁运动异常。2、二尖瓣上赘生物形成（已机化），瓣膜轻度狭窄并中度关闭不全。3、主动脉内径增宽，主动脉瓣钙化并少量返流。4、三尖瓣少量返流。胸部X 线检查:双下肺感染，不除外合并肺水肿；心影增大；双侧胸膜腔少量积液，通过完善相关检查，强心、利尿调整心功能常规治疗，控制血压平稳，积极对症支持治疗处理后，患者目前病情稳定，排除手术禁忌，准备行择期手术治疗。术前进行麻醉访视评估，制定周密麻醉计划用药，术中麻醉管理。

麻醉手术过程： 术前用药：吗啡0. 1～0.2mg/kg 戊乙奎继 1mg 术前 30min 肌肉注射，地西泮 5~10mg 术前1 h 口服。患者于2019 年5 月 22 日8:20 分入手术室，常规5 导联心电监护，吸氧，充分备好麻醉用品，选择左桡动脉穿刺测压，留置双腔深静脉管测压输液给药。生命体征：HR75 次/分，BP130/71Hgmm,R16 次/分，SPO2 94%,咪哒唑伦2mg，舒芬太尼100ug,依托咪酯12mg,维库溴铵8mg.循环平稳后给予气管插管，麻醉机控制呼吸：潮气量8~10ml/kg 呼吸频率 10 次分，并根据呼气末二氧化碳分压(PetCO2，)调整呼吸参数，维持PetCO2，35～45mmHg 常规监测 ECG、中心静脉压(cvp)动脉压、PetCO2、动脉血氧饱和度(SpO2)、体温、尿量及血气等参数,术中泵注右美托咪啶， 丙泊酚，间断吸入七氟醚，静脉舒芬太尼维持麻醉深度，间断静注去甲肾上腺素，硝酸甘油维持循环功能稳定。当手术温度达到开放条件，行升主动脉开放，心脏自动复跳。给予多巴胺泵注改善心功能，维持循环稳定，患者顺利脱机。体外循环转机时间154 分，升主动脉阻断时间 109 分。手术时间 5小时 45 分，术中输液 1000ml，其中晶体液 500ml，胶体液 500ml，血浆 500ml，自体红细胞 426ml，冷沉淀10uPH:7.35,PO2107mmol/lPCO46.7mmol/l,BE-2,Hb9.2g/l,K+4.9mmol/l,Na+144mmol/l,Ca+1.11mmol/l,HCO3+-24.5mmol/l. 手术于15:45 结束，患者于16:10 在转运呼吸机及有创血压心电氧饱和度监测下安全平稳送回重症医学科病房，生命体征：HR71 次分,BP95/67mmHg,SPO2 100% ,继续对症支持治疗。经过14 天的治疗，患者康复顺利出院。

讨论：重症心脏瓣膜病患者一般病程长，心肺功能受损严重，对麻醉和手术的耐受性低，术中可能会出现严重心律失常、低心输出量、心脏复跳困难甚至不复跳，围手术期死亡率高，麻醉处理的关键是在围手术期尽量保护各种代偿机制，以维持有效的心输出量[1]。术前应尽量改善全身状况及心肺功能，伴有快速房颤者要注意控制心室率，积极纠正水电解质和酸碱平衡，并由于利尿剂的应用及摄入不足，特别警惕低钾血症[2]。术前镇静不足的患者(特别是房颤者)易发生心动过速；镇静过度，可引起急性前负荷下降、心动过缓、低氧血症及高碳酸血症。本组患者术前应用吗啡 0.1～0.2mg/kg ，戊乙奎谜 1mg 肌肉注射或地西泮5～10mg 口服，很少有不利的血流动力学影响。本例入手术室时房颤，心室率 72 次分，无心悸、胸闷。此类患者麻醉诱导期应谨慎给药，诱导期用药量过大、速度过快可发生严重低血压、心律失常或急性肺水肿，常采取小剂量、多次叠加的给药方法，一旦出现血压下降，立即短暂快速补液，根据不同瓣膜病特点，给予小剂量正性心肌药(麻黄碱 1-5mg )或血管收缩药(去氧肾上腺素 25～50μg) ，心动过缓则给予山蓉碱 2～10mg 静脉注射。

麻醉维持期特别是在体外循环前要注意血流动力学调控，以二尖瓣关闭不全为主的重症患者，在心功能代偿期，左室与主动脉压差增大，常>50mmHg 左室肥厚，左室舒张功能下降，此类患者极易发生氧供与氧耗失衡，导致室颤；血管扩张药并不能降低心脏做功，反而可能降低前负荷，使血压下降，降低冠状动脉灌注；此类患者围术期维持 70-85 次/分的窦性心率，适当提高前负荷，保持适度的心肌收缩力降低或不变，体循环阻力不变或略有提高是合适的，心功能失代偿期左心扩大，射血分数下降，左室与主动脉压差并不大，此时病情更重，应注意强心、利尿、扩血管的处理。以二尖瓣狭窄为主的重症患者，常有肺动脉高压且多合并房颤，术中心动过速、缺氧、高碳酸血症、酸中毒及麻醉深度不足均可加重肺动脉高压，诱发肺水肿；故应使此类患者围术期心率稳定于 65-80 次/分，前负荷、体循环阻力及心肌收缩力不变或略增加比较合适，对于返流为主的瓣膜病患者，偏快的心率(85~100 次/分)、适度减低体循环阻力可以减少返流量，此类患者β受体兴奋药可改善心肌收缩力，增加每搏量[3]。

重症心脏瓣膜病患者心室功能差，应加强心肌保护。本例患者体外循环均采用低温冷血心肌保护液间断灌注，左右冠状动脉灌注确切有效，避免了停跳前发生室颤。对于心脏复苏时出现持续室颤，经反复电击难以除颤者，应注意是否存在灌注压过低、温度过低、高钾血症、低镁血症或冠状动脉气体栓塞等，也可酌情给予利多卡因、胺碘酮等后再电击除颤，必要时重新阻断灌注，有助于心脏复苏[4].此类患者瓣膜置换术后应重视心功能维护。血管活性药物的使用应尽早，本例病例在心肺分流术复温阶段即使用多巴胺、多巴酚丁胺3~8-ug·kg'·min-1，硝酸甘油或硝普钠06~1μg·kg.mn，以增加心肌收缩力，降低心脏前后负荷，保证循环稳定，维持心功能。停机后及时回输机血，按需补充血容量，及时纠正电解质及酸碱平衡异常。

[参考文献]

[1] 吴清玉主编心脏外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2003, 143.

[2] 胡小琴主编.心血管麻醉及体外循环[M].北京：人民卫生出版社，1999 716[3)李鉴.心脏瓣膜手术的麻醉

[3]国外医学·麻醉学与复苏分册，2001 22(2)74-76

[4]于饮军,李立环主编，临床心血管麻醉实践 [M].北京：人民卫生出版社.2005 423