整合多方资源，助力社区困难老人解决急难愁盼问题

一、案例背景

陈婆婆，67岁，一直独居，女儿外嫁，儿子在外地务工长期不在家，丈夫失联33年，主要经济来源靠养老金及打散工。前段时间，陈婆婆因为中风入院治疗，大笔治疗费用导致家庭经济困难，且中风后的后遗症导致陈婆婆失去生活自理能力，日常饮食起居均需要人照料，无法外出工作，家里没有了经济来源，女儿为了照顾陈婆婆，不得不辞掉工作。家庭欠债十余万，经济压力大。突如其来的生活变故让整个家庭陷入困境，陈婆婆及其女儿两人束手无策，无奈之下女儿主动向社工求助。社工得知情况后迅速介入，全面了解陈婆婆家庭详细情况，进行全面评估并针对此家庭情况制定服务计划。

二、需求分析

在前期入户探访中，社工全面收集资料，详细了解陈婆婆家庭的生活情况，对该家庭面临的困难和需求作出以下评估：

（一）家庭经济援助的需要。陈婆婆因中风治疗耗资巨大，家庭积蓄几近枯竭并背负外债，家庭主要经济来源为每月约1200元的养老金，收入单一且微薄，难以覆盖基本生活开销及后续医疗与康复费用，面对高额的医疗债务及持续的康复需求，基本生活保障亟需外部援助。

（二）情绪疏导和压力缓解的需要。陈婆婆因中风后遗症丧失自理能力，身体功能受限，严重影响生活质量，导致情绪低落，且陈婆婆深感自己成为女儿的负担，产生内疚与自责情绪，进一步增加心理压力；女儿需全职照顾母亲，同时面临子女教育及自身职业发展压力，情绪与心理压力巨大。

（三）陈婆婆康复和照料的需要。陈婆婆的中风后遗症，严重影响了她的生活质量与独立生活能力，陈婆婆日常生活完全依赖他人，需要专业的护理、照顾安排及持续的康复治疗。

三、理论分析

社会支持网络理论。通过对陈婆婆家庭情况进行分析，结合家庭外部环境评估，社工采取社会支持网络理论开展服务。社会支持网络是指个人周围可接触并获得情绪、服务等支持的关系网。社会支持网络理论认为，人们在遭遇一些事件时，需要自身资源以及外部资源的支持。当人们遭遇困难事件处于压力之下时，社会支持网络能缓解负面的压力。一个人所拥有的社会支持网络越强大，就能够越好地应对来自外部的挑战。在本案例中，社工通过整合社会资源、协调外部关系等方式，帮助陈婆婆家庭加强外部支持网络，利用社会网络支持保障陈婆婆家庭生活需求，缓解她们的负面压力，让陈婆婆家庭顺利走出困境。社区照顾理论。社区照顾是社会工作者动员社区资源，运用非正式支持网络，联合正规服务所提供的支持服务与设施，让有需要照顾的人士在家里或社区中得到照顾，过正常的生活的活动。相较传统的院舍照顾，社区照顾模式具有非常明显的优点：能够协助服务对象正常的融入社区、强调社区的责任、强调非正式照顾的作用、提倡建立相互关怀的社区。社区照顾模式有“在社区照顾”“由社区照顾”“对社区照顾”三种服务策略。

本案例主要运用了“由社区照顾”和“对社区照顾”两种服务策略。“对社区照顾”认为，要成功地进行社区照顾，单靠社区及家人的力量是不够的，能提供更好地照顾，还需要充足的支援性社区服务辅助才能使社区照顾持续下去。因此，社工通过整合社区家庭医生、日间护理中心、居家养老服务、社区康复师、暂托服务、关怀访谈及定期的电话慰问等。提供多样化的社区照顾支持，达到缓解了照顾者压力的作用。

“由社区照顾”是指由家庭、亲友、邻里、志愿者等提供的照顾和服务。强调动员社区内的资源，发动社区内的亲戚朋友和居民提供照顾。通过积极协助陈婆婆在社区中重新建立支持网络，这些支持网络大致可以分为三类：一是提供直接服务的网络，邀请社区家庭医生定期上门随诊，申请社区康复师每周开展身体机能康复，社工定期入户走访，提供心理慰藉，乐观面对；二是服务对象自助网络；三是社区紧急支援网络。

四、服务过程

（一）以诚相待，重筑生活信心。前期入户的过程中，社工目睹陈婆婆不断地拍打自己的大腿，默默垂泪，对如何维持生活感到茫然，特别是提及女儿放弃工作来照顾自己时，陈婆婆的自责情绪溢于言表。社工运用共情和同理的技巧，引导其释放内心的压抑与苦楚，对她遇到的困难表示理解与支持，让她感受到在这个艰难时刻并不孤单。随后，社工和陈婆婆及其女儿分析当前她们面临的困境与挑战，共同讨论解决方法。在此过程中，社工运用正向语言引导陈婆婆转换看待问题的角度，鼓励她坚强面对生活变故，引导她看到生活中改变的可能性，并与她及其女儿一同梳理家庭较迫切的需要，陈婆婆感受到被关心及尊重，有了面对生活难题的信心，情绪逐渐得到了平复与缓解。

（二）精准施策，保障就医之路。在详细了解陈婆婆家庭情况后，社工积极发挥民生政策兜底作用，构建和强化陈婆婆正式社会支持体系。经初步评估，陈婆婆家庭符合申请医疗救济条件，经过与村委会工作人员讨论后，社工联同社区工作人员共同上门，为其讲解了救助相关政策和申请条件，协助她们准备和提交所需的全部材料。最终，经过民政部门认定，陈婆婆家庭符合医疗救济的申请条件，可获得相关救助帮扶，医疗费用压力得以缓解。鉴于陈婆婆存在的言语功能受限及行动不便等问题，社工又迅速联动社区残疾人专职委员，实施入户探访，协同推进残疾人等级评定工作，成功帮助其申请到残疾证明及残疾人专项补贴，同时，为确保陈婆婆得到专业、持续的康复支持，社工还积极争取到了残疾人康复上门服务，每周有经验丰富的康复专家上门，为陈婆婆量身定制并执行系统化的康复训练计划，助力其身心康复进程，通过落实残疾人相关政策，进一步缓解了家庭照护的压力。

（三）链接资源，共释经济重担。面对中风后遗症带来的持续康复需求及经济压力，社工积极行动起来，广泛探索并整合外部资源，以全方位支持陈婆婆家庭。通过不懈努力，社工成功牵线众磊公益基金会，为陈婆婆争取到一对一的帮扶计划，不仅每月安排入户探访，更提供实质性的资金援助与生活必需品，有效缓解了陈婆婆及其女儿的心理负担与经济困境，使得治疗费用不再成为难以承受之重。与此同时，社工还鼓励陈婆婆的女儿利用空闲时间在附近工厂从事手工活，既增加了家庭收入，又充实了生活，进一步增强了家庭的自我造血能力。随着援助的逐步到位，陈婆婆家庭逐渐从沉重的压力中解脱出来，情绪也渐趋平和。

（四）有效沟通，化解照护难题。在介入过程中，社工不仅积极链接外部资源，更侧重于构建内部支持体系，通过细致入微的沟通，社区邻里资料收集，社工发现了陈婆婆家庭中被遗忘的力量——三十多年未归的丈夫。在社工的耐心调解与情感引导下，双方交流着彼此的心声，这位丈夫意识到家庭的重要性，决定回归并承担起照顾陈婆婆的责任，从而极大地减轻了女儿的照顾负担。最后，女儿回到家中，照顾家中儿女，也顺利地找到了新的工作，放假休息时间也会经常回来看望陈婆婆，陈婆婆在丈夫的悉心照顾下，身体情况日渐良好，情绪好转。

五、服务成效及反思

本案例中，社工高效助力陈婆婆家庭成功申请多项救助，有效缓解了经济压力，保障了基本生活。在此过程中，社工着重培养家庭利用社会支持网络的能力，激发生活信心，通过多方资源联动，强化了陈婆婆家庭的社会支持体系，还确保了陈婆婆得到必要的生活照料，并助力其女儿重返职场，最终使家庭摆脱了困境，重获生活希望。

回顾本次案例，双百社工既是政策的坚定落实者，确保民政政策的精准对接与有效实施，为服务对象家庭筑起坚实的救助屏障；又是资源的敏锐链接者，广泛动员并整合正式与非正式支持网络，搭建起跨越障碍的桥梁，让资源精准流向最需要的地方；同时，社工也是直接的服务提供者，以同理心和专业技能，为服务对象提供个性化、全方位的关怀与支持。所以，在面对服务对象家庭复杂的经济和照顾挑战时，我们需时刻铭记工作要求与角色定位，将心比心，用实际行动践行“以人为本”的服务理念，确保每一项政策、每一份资源都能精准高效地服务于困难群众和特殊群体。