中德长期护理保险的申请评定比较研究

作者简介：

第一作者：刘思序（2002-08），女，汉族，吉林四平人，硕士研究生

通讯作者：许晓晖（1968-01），女，满族，吉林长春人，长春师范大学政法学院教授，研究生导师‚，研究方向：老龄化与社会工作。

摘要：随着全球人口老龄化的加剧，长期护理保险作为应对失能风险的重要社会保障制度，受到了越来越多国家的关注。本文通过对中德两国申请程序、评估机构、资格评估、等级认定等四个方面的详细比较，分析两国在这些方面的异同及其对长期护理保险制度的影响，旨在为我国长期护理保险制度的完善提供参考和借鉴，探讨了两国制度的特点与面临的挑战，并提出了一些启示与建议，旨在为我国长期护理保险制度的完善提供参考。

关键词：长期护理保险；申请评定；中国；德国

1.引言

随着全球人口老龄化进程的加速，长期护理保险作为社会保障体系的重要组成部分，日益成为各国政策制定者关注的焦点。中国和德国作为两个具有不同社会经济背景和福利体系的国家，均在长期护理保险制度的建设方面进行了积极探索。本研究的主要目的比较中德两国长期护理保险的申请评定，申请评定从申请程序、评估机构、资格评估、等级认定四个维度探讨。主要探讨两国申请程序的复杂性，评估机构的专业性，资格评估的标准化，等级认定的精准化。在方法论上，本研究采用文献分析、政策文本比较相结合的方式，聚焦于制度设计的结构性特征与实际运行中的关键问题。通过这一比较研究，不仅有助于深化对中德长期护理保险制度的理解，也为中国进一步完善长期护理保险政策提供借鉴，并为优化长期护理保险的公平性、效率性和可持续性提出政策建议。

2.申请程序对比

2.1德国长期护理保险的申请程序

德国的长期护理保险申请程序采用三阶段流程，由法定医疗保险机构及其委托的第三方评估机构——法定保险的医事服务中心（MDK）和商业保险的评估机构（Medicproof）共同实施。第一阶段：申请提交。参保人或其法定代理人向所属保险机构递交书面申请，正式启动评估流程。第二阶段：专业评估。MDK或Medicproof派遣专业评估人员开展入户调查。评估人员采用标准化量表进行功能评估，依据联邦护理保险鉴定指导原则确定护理需求等级，并拟定个性化护理服务方案。第三阶段：结果核定。保险机构对评估机构提交的护理等级建议进行行政复核，最终核定结果须以书面形式送达申请人。整个评估流程自申请受理之日起最长不超过60个法定工作日，确保程序效率与申请人权益的平衡。

2.2我国长期护理保险的申请程序

中国长期护理服务申请程序分为五个阶段，第一阶段：申请人一般向当地社区或医保经办机构提出申请，填写申请表并提交相关证明材料。第二阶段；初步评估，申请人提交资料后通过长护定点机构审核后，由长期护理保险定点机构按规定安排评估小组对申请人的情况进行初步评估，通过后的申请人资料由长护定点机构进行网上申报。第三阶段：复审通过机构初评的申请人按照要求接受现场评估。第四阶段：终审根据现场评估结果，由劳动能力鉴定中心组织评审专家对现场评估结果进行集体评审。第五阶段：结果公示，评审结果需要在人力资源和社会保障部门网站以及长护定点机构内公示，若有异议可以提出书面复核申请。若没有异议由劳动能力鉴定中心自网上申报之日起60日内出具评估意见表，将其送达给申请人。在长期护理需求评估意见出具后，长护险待遇次日生效保障期为一年。

3.评估机构对比

3.1德国长期护理保险的评估机构

德国长期护理保险的等级评估工作由两家专业机构共同承担：法定医疗保险体系的医事服务中心（MDK）和商业保险体系的Medicproof。MDK由公立保险协会设立，资金来源于法定医疗保险和护理保险基金（各承担50%），其主要职责包括依据《社会法典》进行护理需求等级评定，以及审批辅助器具和康复训练申请。该机构在各联邦州均设有独立分支机构，评估工作主要由专业护士负责，同时承担护理服务质量监督职能。相比之下，Medicproof由商业保险协会创办，资金完全来自私营保险体系，采用全国统一的医生资源调配机制，仅由医生进行等级评定，且不参与直接的质量监管。

3.2我国长期护理保险的评估机构

我国长期护理保险评估机构体系在《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》的规范下，建立了严格的准入和运行机制。评估机构必须具备合法注册资质、专业评估能力、稳定运营基础至少3个月以及专业团队和硬件设施，并通过申请、审核、公示等程序与医保经办机构签订服务协议。在运营管理上，机构需建立质量控制、人员管理、档案管理和信息安全四大核心制度，确保评估工作的科学性、公平性和准确性。

4.资格评估对比

4.1.德国长期护理保险资格评估

德国长期护理保险的资格评估主要包括以下几个方面：评估机构、评估标准、评估流程和评估结果的应用。评估机构方面，法定社会保险申请者由德国医疗评审委员会负责评定，私人长期护理保险申请者则由医疗审查有限公司（Medicproof GmbH）负责评定。评估标准包括失能判定和家计调查，其中失能判定采用科学的评估工具，关注申请者在日常生活活动中的独立性，涵盖移动能力、认知与沟通能力、行为与心理健康等多个维度，并结合需要帮助的频率和非专业护理人员所需时间进行综合评估；而家计调查则不考虑申请者的家庭收入。评估流程从申请者向保险公司提出评估申请开始，由护理评估师根据评估标准进行综合评估，最终确定申请者是否符合长期护理保险资格及护理等级。评估结果的应用包括护理等级认定和费用支付，符合条件的申请者将根据护理等级享受相应的护理服务，长期护理保险基金将按照支付标准向申请者支付护理费用以满足其护理需求。

4.2.中国长期护理保险资格评估

中国长期护理保险资格评估主要包括以下几个方面：评估机构、评估标准、评估流程和评估结果的应用。评估机构方面，长期护理保险失能等级评估机构实行定点管理，由统筹地区医疗保障经办机构与定点评估机构签订评估服务协议，明确双方的责任、权利和义务。评估标准采用《长期护理失能等级评估标准（试行）》，包括日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力等3个一级指标和17个二级指标，形成综合性评估指标体系。评估流程主要包括评估申请、受理审核、现场评估、提出结论、公示与送达等环节。评估结果的应用方面，评估结论达到待遇享受条件对应失能等级的，定点评估机构和统筹地区医疗保障经办机构应当在一定范围内公示评估结论，接受社会监督，公示无异议后，符合条件的申请者可享受相应的长期护理保险待遇。

5.等级认定对比

5.1 德国长期护理保险等级认定

德国长期护理保险制度的护理等级认证体系自1995年建立以来不断优化，最初采用三级分类法，依据失能者在身体护理、饮食协助、行动能力和家务料理四个维度的日常生活自理能力进行评估并划分等级，2015年德国对护理等级进行了细化，将原有的三个等级扩展为五个等级并于2017年正式实施。新标准综合了精神正常的失能人员和失智人员的评定标准，采用评分系统对失能程度进行量化。具体划分为：1级（12.5-27分）对应生活自理能力轻微受损者，主要提供预防性支持服务；2级（27-47.5分）为显著受损；3级（47.5-70分）为严重受损；4级（70-90分）为最严重受损；5级（90-100分）则专门针对伴有复杂精神障碍的特殊需求群体。评估工作由专业认证评估师执行，其结果直接决定护理服务的给付范围和保险支付标准。为确保评估公正性，制度建立了申诉复核机制，申请人可对评估结果提出异议并要求复核。

5.2.我国长期护理保险等级认定

我国的长期护理保险的等级护理认定根据《2021年7月16日，国家医保局办公室和民政部办公厅联合印发的《关于印发〈长期护理失能等级评估标准（试行）〉的通知》，在等级划分方面综合其日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力3个一级指标等级，通过组合法综合确定评估对象长期护理失能等级。长期护理失能等级分0级（基本正常）、1级（轻度失能）、2级（中度失能）、3级（重度失能Ⅰ级）、4级（重度失能Ⅱ级）、5级（重度失能Ⅲ级）6个级别。长期护理失能等级确定后按照规定向评估对象出具评估结论，评估结论是享受长期护理保险待遇的依据。符合待遇享受条件的，根据护理需求，选择护理方式、定点护理服务机构等，接受护理服务享受相应待遇。

6.结论

通过对中德两国长期护理保险申请评定流程的系统分析，发现两国在制度设计、执行效率和公平性保障方面各具特色。在评估机构的设置方面，德国通过设立独立的法定和商业保险评估机构，实现了评估工作的专业化和中立性，有效避免了潜在的利益冲突。而中国则在评估机构的准入、运营和监管方面建立了严格的标准和机制，推动了评估服务的标准化与规范化。未来，中国可以进一步借鉴德国的经验，加强评估机构的专业能力建设，以提升评估结果的公信力。在资格评估和等级认定方面，两国均采用了科学的评估标准和流程，以确保评估结果的客观性和准确性。德国的五级评估体系和中国的六级评估体系均体现了对失能程度精细化管理的追求。然而，中国在等级认定的标准化和信息化建设方面仍有提升空间，建议借鉴德国经验，推动评估指标体系的优化和评估流程的数字化改造。

综上所述，中德两国在长期护理保险申请评定方面各有优势，为全球长期护理保险制度建设提供了宝贵的经验。基于深入的比较与分析为中国长期护理保险制度的完善提出以下建议：一是加强评估机构的专业化建设，提升评估人员的专业素养及评估结果的公信力；二是推动评估流程的标准化与信息化建设，以提高评估效率和透明度；三是优化等级认定体系，确保不同失能程度的申请者能够获得精准匹配的护理服务。这些建议旨在为中国长期护理保险制度的持续发展提供有益参考，推动构建更加公平、高效、可持续的长期护理保障体系。

参考文献

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[6]国家医保局办公室，民政部办公厅.国家医保局办公室 民政部办公厅关于印发《长期护理失能等级评估标准（试行）》的通知[EB/OL].（2021，7月16日）[2025-04-23].

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[7]戴卫东.中国特色长期护理保险建制的前瞻性思考[J].社会政策研究，2024，（03）：38-47+132.