基本医疗保险制度下的宪法学原理

摘  要 《宪法》第二十一条与《宪法》第四十五条通常被视为我国基本医疗保险制度构建的宪法依据；宪法作为国家的根本大法不仅在宏观层面强调基本医疗保险制度的存在的合理性及授权的合法性，为基本医疗保险制度的确立提供授权依据；通过对该制度的规范性解析更可以看出，宪法作为人民权利宣言书，在对二十一条与四十五条进行论证的过程中也包含宪法的规范引领。换言之，公民基本医疗保险权制度从构建到内部逻辑，每一步都在宪法精神的照耀下闪耀着保障人民权利的光辉。

关键词：宪法；基本医疗保险；宪法权利；社会保障

1 基本医疗保险制度的宪法理论解释与规范解析

《宪法》第四十五条第一款规定“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质性帮助的权利，国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”基本医疗保险制度所蕴含的权利属性是一种物质性帮助权，是一种具有宪法属性的权力，这是我们对《宪法》第四十五条进行简单的规范理解所得出的结论，该条文为基本医疗保险制度的构建提供了理论指导与基本方向[王蕾.医疗保障的宪法规范论证[J].学术交流，2014（10）：106.]，但是对具体操作并未做细致要求，给立法机关与行政机构留下了充分的操作空白。《宪法》第四十五条规定国家对患病公民有义务提供物质性帮助。从法理学的角度来说，法律义务具有规范性，而规范性一般意味着某人的行为受到规范的指导和约束，因此法律义务通常被看做是行为理由。

2 基本医疗保险制度结构的运作模式与实现过程

卢梭在《论人类不平等的起源和基础》一书中，将人类社会的不平等分为两类，一种是自然的、生理上的不平等，年龄、智力水平、健康状况等是常见的自然的不平等；另一种不平等是有关精神、地位、财富等的不平等。在现代社会，财富上的差距直接体现在对抗疾病风险的能力上的穷人与富人的不平等，且在医疗市场化的背景下，这种生存的概率更加不平等愈发剧烈。

通常情况下，贫富分化是市场的运作的结果，但在市场经济下，个人与收入有时并非是绝对的对应关系。因此，人们纳税，制定政策，以国家为主体为欠缺支付能力者分担一部分救助风险，这是医保制度的法律义务来源——人们在因为天赋和机遇等不能控制的因素下获得更高的收入时，他就有承担更多社会责任的义务，国家作为公民的集合体自然而然承担起了医疗保障的义务，这种理念完全符合我国宪法作出的国家保障人权的规定。

2.1资金筹集的过程

我国基本医疗保险制度主要分为三大板块：城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险与新型农村医疗保险（简称新农合）。城镇职工基本医疗保险由用人单位与职工个人共同缴费，职工个人缴纳的保险费用计入个人账户，用人单位缴纳的保险费一部分进入大池子作为统筹基金，另一部分进入个人账户；城镇居民基本医疗保险由居民个人与政府补贴结合的方式筹集保险金，新农合也是有收入的农户与国家四级财政补贴共同缴费。当统筹账户资金出现支付不足的情况时，政府将给予一定补贴并提供最后的财政支持并提供一定担保职责。

2.2二次分配的过程

上前文提到，市场经济下的初次分配忽略了个人不可控的地域、运气、时机等因素，造成了贫富差距的现象，如果二次分配再一次不将这些因素加以考虑的话很有可能会再一次加剧这种个人对抗患病风险应对能力的差距，因此，对于基本医疗保险筹集基金的二次分配，要采取“平等对待”与“差别对待”相结合理念。“平等对待”意味着对于相同的疾病提供相同的保障，充分做到人人平等，不考虑个人出身、政治身份、收入、社会价值等因素的差别；“差别对待”意味着对于患病弱势群体，包括重大疾病治愈难，花费大的患者、经济状况不良的低收入、先天性疾病伴随终身就医拖累等群体，大病医疗保险报销范围应该更广，还应可享受缴纳低保费但保障服务并不缩水的特殊待遇等，这么做不仅可以一次来削弱初次分配造成的不平等，体现了对弱者照顾精神，更符合社会医疗保障制度设立之处的追求平等的价值理念。

综上，医疗保障制度的内容即国家通过构建某种制度来协调各社会成员分担彼此的风险与责任。医疗保险作为医疗保障制度的主要环节，本质就是资金筹集与二次分配的过程。在整个过程中透露着《宪法》第三十三条规定的“中华人民共和国公民在法律面前一律平等。国家尊重与保障人权。”的精神。

3 公民基本医疗保险制度运行在我国面临的困境

3.1城市农村难以实现均等化

我国《宪法》第三十三条规定，我国公民在法律面前一律平等及国家尊重与保障人权，宪法要求我们所有公民都应该平等地享受各种医疗保障，医疗保障的供给应该均等，这样才符合宪法精神。

然而在现实中据统计显示，中国农村人口占总人口的70%，却只享受30%的医疗资源。伯克的二元经济社会研究理论至今对我国产生了深远影响，在我国城市以工业生产为主，基础设施相对完善，人均消费水平高，反观农村则以小农经济为主，基础设施建设相对落后，人均消费水平低。由于城乡二元体制、地域发展不同步以及各省份财力保障的不同，造成我们国家城乡医疗卫生资源配置不合理，城乡医疗保障能力差距较大，城市医疗资源集中，医疗资源利用率更高的局面。

3.2基本医疗保险落实管理秩序混乱

现行基本医疗保险三个制度分由不同部门管理：城镇居民与职工基本医疗保险由人社部门管理，新农合由卫生部管理，这不仅会造成制度的衔接困难，使监管落实不到位，更会影响基本保障的效果。现实中已经出现了如农民工随户籍参加了新农合医保后到城市就业又参加城镇职工基本医疗保险的重复参保，冒用他人医保卡等现象。

4为公民行使医疗保险权提出几条意见

首先，实现公共服务均等化，前提是以公平优先为原则，同时考虑现存的差距做适当的弥补。考虑到我国现存的城乡经济发展差距带来的诸多问题，我们需要先以“缩小差距”为主导，才有“平等”可谈，从制度上尽可能的实现城乡医疗保障均等化从而维护宪法的基本权利。对于“缩小差距”，比起根据户籍身份（城市户口农村户口）作为划分基本医疗保险参保种类的唯一依据，可以兼顾考虑居民个人对于医疗消费的需求，居民收入等因素，使公民对自己参保需求有一定自由选择的空间。

其次，可以增加医药服务领域特别是农村医疗服务的财政投入，加强对弱势群体的救济机制，为缩小城乡医疗保障物质基础水平差距助力，使城乡居民医疗保险权的行使更为平等，从而实现宪法精神。最后，完善有关立法增强权力行使的可行性，创设权利却对救济的途径不加设司法的保护，公民不能依据基本权利提起诉讼，则处于优势地位的国家机关因缺乏外在执行力，其履行义务的动力不足，进而导致社会权实际上只是国家的恩惠。对此我们可以建立由参保人员、医疗机构、经办部门等主体多方参与的医疗保险纠纷解决机制，以确保有关纠纷可以专门的快速的得以解决。

5结语

公民有享受基本医疗保险制度带来福利的权利，国家有为公民提供医疗保障服务的义务，这是基于宪法之规定。基本医疗保险权不仅是宪法权利，更是宪法规定的物质性帮助权。在对《宪法》第四十五条进行规范解析的同时不难发现此项制度从设立的目的、设立的内容、运行的过程中，蕴含着宪法规定保障人权、公民在法律面前一律平等的光辉。对我国公民行使基本医疗保险权中考虑到缩小城乡之间医疗水平差距，基于公民参保的自由选择空间，增加农村医疗服务的财政投入，构建多方主体参与的医疗保险纠纷解决机制，可以更为完善我国基本医疗保险制度，以保障公民基本医疗保险权的全面实现，体现宪法精神。