儿童用药的挑战与策略

儿童因处于生理发育过程中，其用药不同于成人，我国有14 岁以下的儿童占总人口数的 17% 左右，而儿童用药品只占 5% 不到的医药种类，很多药品没有适合孩子的药品剂型与剂量，常常依靠给药量将成人药分成几个孩子用，其不良反应及用药量给药不足的风险随之增大[1]。儿童的用药不仅是关系到儿童个体健康成长，更是关系到一个国家人口素质的提升与社会的健康发展。

1.儿童用药的核心挑战

儿科临床试验面临诸多难题。伦理审查方面，患儿无法自主知情同意，研究风险利益难以协调，审查特别严格。在我国，临床试验项目中家长反对率高达 60%-70% ，儿童临床试验受试者招募成功率仅 60% ，国外儿童临床试验受试者招募成功率也仅为 60% 。试验终止或失败的重要原因之一是入选人数不足，我国部分临床试验入选人数不足的比例高达 35% 。儿科各亚学科病种差异大，药物吸收利用在儿科人群有较大个体差异，单一临床研究难以满足不同年龄段患儿需求。儿童对不良反应表达能力低下，影响数据真实性，儿科用药还存在剂型规格不足的问题。全球仅有 20% 的涉及5～14 岁年龄段的处方基本药物拥有儿童合适剂型，我国市场不到 15%^[1-2] 。临床上常将成人药品切片、压碎用于儿童，易导致剂量不准等风险，增加药品销售单价和生产销售成本，造成供需错位。儿科临床中“越吃药，人越多”的超说明书用药现象广泛存在，我国 83% 以上的儿科住院患者用药存在超说明书用药现象，新生儿科比例高达 82.1% 。超说明书用药主要是因为儿科专用药物品种缺乏、诊疗进步在说明书更新之外、儿童专用剂型审批周期长程序繁琐。超说明书用药容易出现不良反应，国外报道其不良反应是说明书使用或成人给药的 2.3 倍，且法律界定不清，使医师面临医疗纠纷风险。患儿用药依从性受多种因素制约，口服用药依从性低达 50% 左右，抗拒苦味药达 50% 左右，慢性病治疗中患儿家长对疾病知晓率低、治疗方案复杂也导致依从性低。我国儿童用药缺乏统一标准，数据分散，不良药物事件监测网覆盖面低，基层就诊机构报告率低，风险信号难以及时发现。

2.儿童用药的应对策略

2.1 完善政策支持与激励机制

政策驱动，发挥政策的引导作用，对儿童专用药品实行“随到随审”，减少儿童药品审评时间 50% ，但应具体化激励机制，将儿童用药研发纳入医保支付清单，增强企业参与度[2-3]；同时做好儿童用药目录管理，及时更新国家基本药物目录以及医保目录，优先纳入临床上急需的儿童专用剂型。针对罕见病儿童用药，可设置“同情使用”制度，在缺乏临床试验数据的前提下，允许特殊情形的患者使用未获批的药品，权衡风险与收益。

2.2 推动临床试验技术创新与规范

为解决儿科临床研究难题，需在技术层与伦理层双维度上齐驱并进。技术层面应开展模拟试验结合药物（MIDD），利用群体药代动力学模型整合成人群组与儿童组数据，从而缩减儿童组临床试验样本，例如，美国食品药品监督管理局（FDA）已将模态试验作为儿童推荐剂量的依据之一，从而降低 40% 试验性儿童使用药物的儿童试验样本量；需研发儿童类药物非侵入性监测试验，例如唾液药物浓度监测及红外线光谱检测技术等，减少试验性创伤性；伦理层面，需实施儿科临床试验分层审查，针对不同风险组实验采取不同的审查方式，在确保儿童利益的情况下加快审查速度，实施公众教育，通过医院及公众宣传媒体实施临床试验相关知识科普活动。

2.3 促进适宜剂型研发与产业升级

加大产学研联合攻关力度，促进儿童用药剂型技术创新，扶持企业研制开发儿童口服溶液剂、干混悬剂、贴剂等儿童用药剂型，注重克服儿童用药剂型口感掩蔽技术（如包微囊、离子交换树脂技术）和剂量可调技术（如多剂量喷雾装置）等领域关键技术的研发创新[4]，为儿童用药剂型创新提供借鉴。产业方面，支持企业进行灵活生产，实现生产不同规格儿童药品的弹性生产线，简化转换成本。政府可以通过增加儿童专用的药物资金支持、给予儿童用药产业资金支持的方式，例如组建儿童用药产业基金等，引导企业投资建立技术孵化器，支持高新技术应用，加大对关键技术产业化的支持，同时加强儿童用药原辅料控制，明确儿童用药的辅料安全性标准，严控刺激性成分的使用等。

2.4 规范超说明书用药管理与循证实践

规范超说明书用药要遵循循证原则，医院应建立儿科超说明书用药管理办法，提出超说明书用药条件、审批程序和知情同意要求，对有高级别证据支持的超说明书用法，简化审批程序，对证据不足者严加限制。加强儿科临床路径制订，基于循证医学证据制订疾病诊疗指南，减少经验用药。开展多中心真实世界研究，获取长期安全性数据，如我国开展“儿童超说明书用药登记研究”已收集 10 万个病例，为说明书修订提供依据。另外，建立超说明书用药的医患沟通机制，让家长充分知情并签字同意，降低法律风险。

2.5 强化用药管理与公众教育

要保障儿童用药安全，需从全链条保障措施入手。医院需着力发展儿科药学，增加儿科临床药师配备，在医院开设临床药物治疗室，开展与儿童用药相关的合理用药、不良反应监测等药学工作，例如，有儿童医院通过临床药师参与儿科重症监护病房(PICU)用药治疗，药品使用错误发生率降低了 35% ；适宜技术推广使用，儿童剂量计算器、剂型拆分指导软件可提供临床参考，减少处方用药剂量差错；社会宣传方面，面对家长宣教，通过社区、视频、直播等新媒体形式进行儿童合理用药知识普及及剂型选择、用药剂量计算、不良反应防范等内容，破除“大人吃小孩吃一半”的用药误区；幼儿园、学校需与医院联手，形成儿童用药安全宣传常态机制。

3.总结与展望

儿童用药品种可及性的症结，是儿童疾病的特殊性、药品产业的经济属性和社会福利性质的交叉点，因此整治儿童用药品种可及性问题需要有政策、技术以及教育的“组合拳”。在国内医药科技自主创新和促进儿童卫生健康的大背景下，儿童用药品种将加快研发脚步，儿童用药品种临床研究体系将进一步健全和规范化监管。笔者认为儿童用药品种的可及性问题是一个长过程的话题，在未来需要重点关注人口结构变迁和疾病谱的变化带来的新需求，开展多学科联合以及借鉴国际先进经验，形成包容性、精准性的儿童用药体系，从而在最终践行“以儿童为中心”的儿童用药品种指南，规范儿童合理安全用药。

参考文献：

[1]王雨彤.中国儿童用药现状、问题与对策[D].北京中医药大学,2018.

[2]旷吉琳,陶孟瑶,张婷等.国内外儿童用药现状分析[J].中药与临床,2022,13(05):97-99.

[3]许淑红,张绮,张林琦等.探讨我国儿科用药的发展现状及政策层面的思考[J].中国临床药理学杂志,2020,36(12):1760-1767.

[4]王雪韵,苏巍巍,丁宏等.我国儿童药品在临床使用中存在的问题及对策分析[J].中国药房,2019,30(02):149-153.