社区全科医生高血压综合防治应用于原发性高血压患者中的效果

中图分类号：R544 文献标识码：A

原发性高血压是全球范围内最常见的慢性疾病之一，我国成人高血压患病率已达27.9%，且呈现年轻化趋势。高血压作为心脑血管疾病的重要危险因素，若长期控制不佳，可引发脑卒中、冠心病、肾功能衰竭等严重并发症。社区是高血压患者管理的重要场所，但目前我国基层高血压防治存在用药不规范、随访管理缺失、患者依从性差等问题。全科医生作为社区健康管理的主力军，其主导的综合防治模式强调疾病管理与健康促进相结合。本研究旨在探讨社区全科医生高血压综合防治模式在原发性高血压患者中的应用效果，为优化基层高血压管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取某社区卫生服务中心2022 年1 月-2023 年 12 月确诊的300 例原发性高血压患者。纳入标准：①符合《中国高血压防治指南（2023年修订版）》诊断标准；②年龄≥18 岁；③居住本社区≥6 个月。排除标准：①继发性高血压； (2)^nE. 重肝肾功能不全；③精神障碍无法配合者。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组各150 例。观察组男82 例，女68 例，平均年龄（62.3±8.5）岁；对照组男79 例，女71 例，平均年龄（61.8±9.2）岁。两组患者基线资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组接受的常规门诊治疗模式以专科医生单次诊疗为核心，仅通过开具降压药物处方完成治疗，患者需自行承担药物购买、服用及复诊安排。这种模式缺乏持续跟踪与动态调整机制，易导致患者因用药不当、依从性差而出现血压控制不佳的情况。

观察组实施的社区全科医生高血压综合防治模式具有显著的系统性和持续性特点，具体从以下四个维度展开：（1）个性化药物管理。全科医生凭借对社区患者健康状况的长期了解，突破传统“千人一方”的用药局限。在遵循指南的基础上，结合患者个体的血压波动规律、年龄、性别、肝肾功能及药物不良反应等因素，制定精准化用药方案。例如，对于老年高血压患者，优先选择长效、平稳的降压药物，减少因血压骤降引发的体位性低血压风险；针对合并糖尿病的患者，选用兼具降压与靶器官保护作用的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。通过定期监测患者血压及生化指标，及时调整药物种类和剂量，确保降压治疗的安全性与有效性。（2）生活方式干预。全科医生从饮食、运动、烟酒控制等多方面入手，为患者量身定制健康管理方案。在饮食干预上，指导患者严格控制钠盐摄入，通过发放限盐勺、提供低盐食谱等方式，帮助患者将每日盐摄入量控制在5g 以下；同时倡导均衡饮食，增加蔬菜、水果及优质蛋白的摄入。运动干预方面，依据患者的身体状况和运动习惯，制定个性化运动计划，如建议体质较好的中青年患者进行每周 150 分钟以上的快走、慢跑等中等强度有氧运动，老年患者则可选择太极拳、八段锦等舒缓运动。此外，通过一对一劝导、小组戒烟互助会等形式，帮助吸烟患者逐步戒烟，限制饮酒患者的酒精摄入量。全科医生还借助微信公众号、短视频平台等新媒体渠道，定期推送高血压防治知识和健康生活小贴士，强化患者的健康意识。（3）定期随访管理。建立完善的电子健康档案系统是该模式的重要支撑。全科医生每月通过电话随访，及时了解患者的血压变化、用药情况及身体不适症状，提供用药指导和健康咨询；每季度安排面对面随访，进行全面的身体检查，包括血压、心率、血糖、血脂等指标检测，评估治疗效果并调整干预方案。这种高频次、多形式的随访管理，使全科医生能够实时掌握患者的健康动态，及时发现并处理潜在问题，有效提升患者的治疗依从性和血压控制率。（4）健康教育。全科医生采用多样化的健康教育方式，提升患者的疾病认知和自我管理能力。每季度组织高血压防治知识讲座，邀请专科医生或资深健康教育专家，围绕高血压的发病机制、危害、治疗及预防等内容进行深入浅出的讲解；发放图文并茂的宣教手册，内容涵盖血压测量方法、药物服用注意事项、饮食运动建议等实用知识。此外，指导患者正确使用家用血压计，记录血压日志，帮助患者建立自我监测意识，从而主动参与到高血压的长期管理中。

1.3 观察指标

1.3.1 血压控制情况

血压是衡量高血压治疗效果的核心指标。研究采用收缩压（SBP）和舒张压（DBP）作为直接观测对象，以《中国高血压防治指南》规定的 SBP<140mmHg 且 DBP<90mmHg 为达标标准。这一设定既符合临床诊疗规范，又能直观反映患者血压控制的实际状态。通过定期、规范的血压测量，可动态监测患者血压变化趋势，判断综合防治措施对血压调控的有效性，为后续治疗方案调整提供量化依据。

1.3.2 治疗依从性

采用国际广泛认可的 Morisky 问卷进行评估。该问卷从患者服药行为、复诊配合度、对医嘱的遵循程度等维度设计问题，满分为 100分，得分越高表明患者依从性越好。治疗依从性是影响高血压控制效果的重要因素，部分患者常因漏服药物、随意停药或不按时复诊导致血压波动。Morisky 问卷能够系统评估患者在药物治疗、生活方式干预等方面的配合程度，帮助全科医生及时发现依从性不佳的原因，针对性地进行用药指导和健康宣教，提升患者治疗依从性。

1.3.3 自我管理能力

运用高血压自我管理行为量表进行评价，该量表涵盖用药管理、饮食控制、运动锻炼、血压监测等多个维度。通过患者自评的方式，全面了解其在疾病自我管理中的行为表现。自我管理能力的提升是高血压长期控制的基础，量表中的具体条目能够细化患者在不同生活场景下的自我管理行为，如是否定期测量血压、能否遵循饮食建议等。全科医生可根据量表评分结果，为患者制定个性化自我管理计划，增强其疾病管理的主动性和能力。

1.3.4 并发症发生情况

并发症发生率是衡量高血压防治效果的重要远期指标。研究密切统计干预期间患者脑卒中、冠心病、心力衰竭等严重并发症的发生情况。这些并发症不仅严重影响患者生活质量，更会增加家庭和社会医疗负担。通过对并发症的监测，能够直观反映综合防治模式在降低高血压靶器官损害风险方面的效果，为评估防治模式的长期价值提供依据，也有助于早期识别高危患者，及时调整防治策略，预防并发症的发生发展。

2 结果

2.1 两组血压控制情况比较

观察组通过社区全科医生的综合防治干预，血压控制达标率显著高于对照组，具体如表1 所示。

观察组治疗依从性评分及自我管理能力评分均显著高于对照组（P<0.05）。说明全科医生的定期随访、健康教育等措施，显著增强了患者的治疗配合度与自我管理能力。

通过长期有效的血压控制与健康管理，社区全科医生主导的综合防治模式能够显著降低原发性高血压患者心脑血管等并发症的发生风险。具体数据见表 3。

本研究通过对比观察组与对照组在血压控制、治疗依从性、自我管理能力及并发症发生率等方面的差异，系统评估社区全科医生高血压综合防治模式的应用效果。各项数据经统计学分析显示，观察组在多个关键指标上显著优于对照组，充分体现该防治模式的有效性。

3.1 综合干预对血压控制的协同效应

观察组血压控制达标率显著提升，源于全科医生整合药物与非药物干预的协同作用。在药物管理层面，全科医生突破传统“处方-取药”的单向模式，依据患者个体差异制定精准用药方案。同时，生活方式干预与药物治疗形成互补。通过限盐饮食、规律运动、戒烟限酒等措施，有效降低外周血管阻力、改善胰岛素抵抗，从而增强药物降压效果。研究表明，每日盐摄入量每减少 1g，收缩压可降低1-2mmHg，非药物干预与药物治疗的协同作用显著提升了血压控制效果。

3.2 全程化管理对治疗依从性的强化作用

治疗依从性的提升是综合防治模式的核心成效之一。全科医生通过高频次、多形式的随访管理，构建起紧密的医患沟通纽带。每月电话随访及时解答患者用药困惑，每季度面对面随访结合生化指标检测调整治疗方案，使患者感受到持续的医疗关怀，增强对治疗的信心。同时，系统的健康教育改变了患者的疾病认知。通过知识讲座、个性化指导，患者深刻认识到高血压的危害及长期规范治疗的重要性，从“被动服药”转变为“主动管理”。例如，在自我监测指导中，患者学会正确使用血压计并记录日志，这种参与感显著提升了治疗配合度。研究数据显示，观察组治疗依从性评分较对照组提高20.0%，充分印证了全程化管理在依从性提升方面的积极作用。

3.3 自我管理能力提升的长期健康价值

自我管理能力的显著改善是综合防治模式的另一重要突破。全科医生通过系统化健康教育，帮助患者掌握疾病管理核心技能。在饮食控制方面，患者学会识别高盐食品、制定健康食谱；运动干预中，依据个体情况选择适宜的运动方式和强度。这种能力的提升使患者能够主动应对疾病挑战，例如在季节更替血压波动时，患者可自行调整药物剂量并及时联系医生。研究表明，自我管理能力每提升 10%，血压达标率可提高 12%-15%，观察组并发症发生率较对照组降低 10.7%，进一步证实自我管理能力的提升有效延缓了靶器官损害，降低了心脑血管事件发生风险。

综上所述，社区全科医生实施的高血压综合防治模式通过整合药物治疗、生活干预、随访管理和健康教育等措施，能有效提高原发性高血压患者血压控制率，改善治疗依从性和自我管理能力，降低并发症发生风险，是基层高血压管理的有效模式，值得推广应用。

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