1 例肝脓肿合并糖尿病酮症酸中毒患者的护理

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病患者面临的一种极为严重的急性并发症，其临床上的死亡率较高 [1]。2 型糖尿病患者并发酮症酸中毒时，往往伴随着感染、应激等因素，而早期辨识这些诱因并采取相应措施进行干预，是成功治疗的关键所在 [2]。由于糖尿病患者免疫系统功能下降，容易罹患各类感染。肝脓肿作为一种严重的腹腔内感染，会进一步加剧代谢紊乱和全身炎症反应，从而使得糖尿病酮症酸中毒的治疗过程更加复杂 [3]。然而，糖尿病酮症酸中毒患者并发肝脓肿的情况相对较少见，加之肝脓肿起病隐匿，临床症状缺乏特异性，往往造成诊断与治疗的延误。本文依托 1 例肝脓肿合并糖尿病酮症酸中毒患者的护理实践，着重从急救护理、血糖护理、置管引流的护理以及并发症预防等多个维度，归纳总结了护理工作的核心要点，旨在为同类急危重症患者的规范化护理提供有价值的参考。

1 病例介绍

患者女性，39 岁，因“恶心呕吐 3 天”于 2025 年 7 月 27 日收入院。入院后上腹部平扫 + 增强示肝 S2/3 脓肿。血清降钙素原 0.90ng/mL ，培养组合 + 药敏初步报告示革兰阴性杆菌 (+) 、肺炎克雷伯菌 (+) 尿干化学检测 + 尿沉渣定量检测示尿糖阳性 ⁴⁺ ）、尿酮体阳性 (2+ ），尿胆原阳性(2+) ，尿隐血阳性 (+) 肝素结合蛋白 340.0ng/ml 、钠 131mmol/L ，尿素1.5mmol/L 、肌酐 25μmol/L 、葡萄糖 12.2mmol/L 、钙 1.79mmol/L 、丙氨酸氨基转移酶 74U/L 、天冬氨酸氨基转移酶 57U/L 、 γ- 谷氨酰转肽酶 77U/L 、总蛋白 52.0g/L 、白蛋白 24.0g/L 、白 / 球比值 0.9、总胆红素 、直接胆红素 13.2μmol/L 、 β- 羟丁酸 1770μmol/L 、末梢血糖 15.6mmol/ L 。考虑为肝脓肿合并糖尿病性酮症酸中毒，且存在低蛋白血症、低钠血症及低钾血症，情况较为危急。遂予 5% 碳酸氢钠注射液 250ml ivdrip，泮托拉唑钠 40mg+0.9% 氯化钠注射液 100ml ivdrip，苷美 0.5g+5% 葡萄糖注射液 250ml ivdrip，天晴甘美 40ml+5% 葡萄糖注射液 250ml ivdrip， 15% 氯化钾注射液 + 5%+0.9% ）葡萄糖氯化钠注射液 500ml ivdrip， 10% 浓氯化钠注射液 40ml+ （ 5%+0.9% ）葡萄糖氯化钠注射液 500ml ivdrip，美平 0.5g ivdrip Q 8h ，替考拉宁 0.6gQ12h ，甘舒霖R 8U 皮下注射，胃复安10mg肌肉注射，静脉点滴补钾。

患者经输液治疗 8 h 后末梢血糖升高至 17.0mmol/L ，予甘舒霖 R 40IU+0.9% 氯化钠注射液 39ml 6ml/h iv 泵治疗，于 7 月 27 日 21 点末梢血糖降至 11.6mmol/L ，予暂停胰岛素泵，并于 7 月 28 日根据患者末梢血糖水平适度重新予胰岛素泵治疗。于 7 月 29 日予超声引导下行脓肿穿刺置管引流术，置入 10 F 引流管，引流出脓血性液体及大量气体，进管深度 16cm 予左上臂植入瞬感葡萄糖传感器，术后继续予胰岛素泵控制血糖。引流期间予静脉点滴补钾、胸腺法新 1.6mg+ 注射用水 1ml 皮下注射、莫西沙星250ml ivdrip QD， 20% 人血白蛋白 50ml ivdrip。于 8 月 1 日肝脓肿引流管引流液由红棕色浑浊液体变为淡黄色浑浊伴絮状物液体，目前患者恶心、呕吐、腹痛症状缓解，腹部平软，肝区、剑突下轻压痛，无反跳痛。复查彩超见脓肿范围较前减小，脓液引流量较前减少，每日约 20-30ml 急肝功 + 急生化 + 急肝酶 +β- 羟丁酸检测结果正常，血清降钙素原降至 0.15ng/mL ，遂指导患者出院，出院后予口服二甲双胍、阿卡波糖、安达唐等降糖药治疗及莫西沙星抗生素抗感染治疗。

2 护理内容

2.1 急救护理

患者在入院首日进行了血常规检查联合 C 反应蛋白检测，结果显示存在“感染”迹象。随即紧急进行了血培养、血常规复查、血生化检验、肝功能检查以及血气分析。根据医生的指示，患者接受了补液治疗、抗感染治疗以及采取了退热措施。在此期间，密切监测患者的意识状态、生命体征、药物治疗效果及其可能产生的副作用，同时高度警觉感染性休克的风险。一旦发现任何异常情况，立即向医生报告，并积极协助进行紧急救治工作。

2.2 血糖护理

针对肝脓肿并发糖尿病酮症酸中毒的患者，若糖尿病病情未得到有效管控，感染的控制将变得尤为棘手，因此，降低血糖水平成为治疗策略中的核心环节 [4]。患者确诊后，护理人员立即采取了积极的干预措施，包括补液治疗、通过持续静脉泵入小剂量胰岛素以调控血糖、调整电解质及纠正酸碱平衡失调，并结合高效抗生素的应用来控制感染，同时消除致病诱因并提供必要的对症支持治疗[5]。胰岛素泵治疗期间，加强对患者的教育，确保其了解胰岛素泵的使用知识，保持输注管道的畅通无阻，以保障胰岛素能够准确无误且及时地输注。此外，密切监测患者血糖水平，预防低血糖事件的发生，提醒患者避免携带胰岛素泵进入强磁场区域，并熟练掌握处理胰岛素泵报警信息的方法。

胰岛素治疗方案为：三餐前分别皮下注射诺和锐特充 8 IU，睡前则皮下注射来优时 10IU 。同时，持续监测并记录患者的血糖及血压情况，设定血糖控制目标为空腹血糖维持在 4.4～7.0mmol/L ，餐后 2 h 血糖保持在 5~10mmol/L 之间。

2.3 置管引流的护理

测量脓肿引流管外露位置，密切观察穿刺部位是否有渗血、渗液，以及穿刺点周围皮肤是否出现红肿。每隔1 h 向离心方向挤压引流管，记录引流液的颜色、性状、量及引流通畅情况。如有异常，立即通知医生进行处理。使用导管固定贴膜装置思乐扣进行二次固定，确保无菌纱布覆盖管路接头，预防医源性压力性损伤。床尾应放置预防管路滑脱的标识，提醒医护人员加强巡视及观察，并加强对患者及家属的宣教，防止拖拽、管路折叠等。协助医师定时对肝脓腔进行冲洗，使用甲硝唑注射液 0.5g 每日 2 次冲洗管路，根据脓液情况调整冲洗频次。通过以上护理措施，患者未出现导管相关血源性感染。

2.4 并发症的护理

肝脓肿常见的并发症包括脓肿破裂，可能导致穿破至邻近的脏器，如胸腔、腹腔、心包腔，甚至可能穿入胃、十二指肠、结肠、肾、胰腺等器官 [6]。由于肝脓肿本身可能导致右上腹肝区压痛和叩击痛，因此在治疗过程中，需要密切观察患者的生命体征、腹部体征及全身反应。患者应在此期间卧床休息，避免剧烈活动，可在床上适量活动。卧床期间，应做好四肢的功能锻炼，避免增加腹压的行为，如咳嗽、用力排便等。同时，应保护好肝区，避免碰撞，以防止脓肿破溃，导致并发症的发生。此外，患者应遵循低脂、低盐、糖尿病饮食的建议，适当运动，调整生活方式，规律作息，以避免感染。在疾病恢复期间，定期的复查和监测也是至关重要的。

2.5 心理护理

由于该病治疗周期长，治疗费用相对较高，患者可能会面临不同程度的心理压力，因此，在住院期间，护理人员应充分理解并耐心回答患者的每一个疑问，给予他们关心和支持。他们应该及时给予患者鼓励和安慰，增强患者的信心，让他们感到自己不是孤单的，有足够的资源和力量去面对疾病和治疗过程。护理人员的工作不仅是提供身体上的照顾，更是要关注患者的心理状态，确保其在治疗过程中能够保持积极乐观的心态。

2.6 营养支持护理

饮食治疗是糖尿病治疗的重要措施之一，而对于肝脓肿合并糖尿病酮症酸中毒患者，由于存在营养状况差、食欲下降、低蛋白血症等消耗性疾病症状，饮食调整更为关键。此时，应鼓励患者少量多餐进食，确保每日所需的热量和营养物质，必要时可静脉输注白蛋白、血浆、脂肪乳剂等，以纠正低蛋白血症，维持水、电解质和酸碱平衡，保证机体抵抗力的正常发挥[7]。此外，为了改善患者的营养不良状况，应注重饮食的多样性，选择富含优质蛋白质、维生素和矿物质的食物，以提高患者的身体机能和抵抗力。

2.7 出院指导

指导患者按照空腹血糖调整睡前胰岛素用量，口服二甲双胍、阿卡波糖、安达唐等降糖药；如控制不佳，应及时前往内分泌科门诊就诊。患者出院后仍需继续口服莫西沙星抗生素，切勿擅自停药。肝脓肿穿刺置管术后需带管出院，嘱咐患者注意伤口护理，保持穿刺口敷料的干洁。出院后需前往肝胆外科门诊或急诊内科门诊复查肝胆胰脾彩超以及血常规、C 反应蛋白、降钙素原、肝肾功能等。如有任何疑问或需要调整用药，应及时就医。

3 小结

肝脓肿合并糖尿病酮症酸中毒患者的临床表现复杂且罕见，因此接诊医生常常对其缺乏认识，容易发生误诊。尤其是当酸中毒控制不理想时，应考虑到糖尿病酮症酸中毒并发感染的可能，尽早进行腹部 B 超或肝部 CT等检查。对于疑难病例，应积极进行多学科会诊，一旦明确诊断应及时进行病原菌培养，并合理应用敏感抗生素控制感染。通过早期诊断、早期治疗，糖尿病酮症酸中毒合并感染患者的病死率明显下降。因此，早期足量应用有效抗生素、适时引流脓肿、严格血糖管理、营养支持、并发症的护理等护理措施是治疗成功的关键。

参考文献：

[1]Alskafi I,Ayed A,Batran A,et al.Knowledge and Attitudes of Critical Care Unit Nurses Regarding Diabetic Ketoacidosis: Palestinian Perspective[J].Nursing Research and Practice,2025,2025(1):9150016.

[2] 吴致伟 , 陶振东 , 余东阳 .C 反应蛋白 / 乳酸、淀粉酶水平与糖尿病酮症酸中毒患者病情及继发感染的关系 [J]. 中国医学创新 ,2024,21(16):165-169.

[3] 王青青 , 张涛 , 卢子瑄 , 等 . 糖尿病酮症酸中毒合并肌脓肿、多发性肝脓肿 1 例 [J]. 中国典型病例大全 ,2025,19(01):11-14.

[4] 侯钧 , 马瑜珊 , 张婧 , 等 . 不同糖化血红蛋白控制水平糖尿病患者血流感染的临床和病原学特征 [J]. 中国感染与化疗杂志 ,2025,25(04):384-392.

[5] 宋沛真 . 达格列净联合二甲双胍和胰岛素泵强化治疗 2 型糖尿病的效果分析 [J]. 中国实用乡村医生杂志 ,2025,32(03):15-18+22.

[6] 袁梦 , 袁海亮 , 赵美玲 , 等 . 脓腔内抗生素注入成功挽救复杂肝脓肿1 例 [J]. 现代消化及介入诊疗 ,2025,30(05):640-643.

[7] 王丹 , 李双 , 张锦娟 , 等 . 合并糖尿病酮症酸中毒的老年 2 型糖尿病患者饮食管理预后情况分析 [J]. 老年医学与保健 ,2024,30(05):1275-1279.