优化手术流程：1 例经鼻内镜下眶骨骨折切开复位固定术的精细护理配合

眼眶位于颅面中部且略向前突起，遭到外力直接打击时，容易发生眶骨的连续性中断和骨皮质断裂，即形成眼眶骨折。在眶内压突然増高或者颅骨的整体变形时也容易形成眼眶骨折。眼眶外侧壁及眶缘为眶骨最厚实部位，一般是外力直接作用导致骨折。眼眶内侧壁及上、下壁较薄弱，常由于外力通过眼球组织传导作用而形成 [1]。单纯眶内侧壁及眶下壁骨折伴复视的患者既往需眼科行鼻外筛窦入路或睑缘下切口进行手术，但随着鼻内镜外科的发展，现今单纯眶内侧壁及眶下壁骨折已可在鼻内镜下完成。在眶内侧壁骨折突到筛窦的组织只有一小部分，很难判断骨折位置时，鼻内镜辅助则使这一手术变得简单易行[2]。研究表明，鼻内窥镜在眶骨骨折的作用： ① 准确判定骨折部位；②熟悉鼻眼的相关重要解剖结构及部位； ③ 严禁入颅操作，防止视神经及眼球的损伤； ④ 彻底清除骨折碎片，尽量回纳眶内容物；⑤筛窦去除范围不能超过骨折范围[3]。此类手术空间狭小，需联合内镜系统，设备较多，器械精细且种类特殊，潜在的并发症风险：出血、视神经 / 眶内结构损伤、脑脊液漏等，因此该术式对手术室护士配合要求特殊：无菌技术要求严格，维持术野的清晰度，特殊步骤的配合如植入物准备等。通过 1 例经鼻内镜下眶骨骨折修复术的详细配合过程，分享护理经验，探讨关键配合要点，提高手术的质量，缩短手术的时间，减轻患者痛苦，为提高此类手术的安全性和效率提供参考。

1 病例介绍

现病史：1 月前患者骑电动车时不慎摔倒撞至前车后自觉右眼疼痛、流血，睁眼困难，伴复视。遂于当地医院就诊，当地眼部头部 CT 示：1、右眼眶骨折，鼻窦积血。2、颅脑 CT平扫未见急性外伤性改变，建议必要时复查，当地医院建议上级就诊，患者遂于我院眼科急诊就诊，现患者为行右眼眼眶骨折手术遂来我院就诊，门诊以＂右眼眼眶骨折＂收住院。

专科检查：右眼视力远视力：0.8-2 矫正视力：针孔：1.0-1 左眼视力远视力：0.8 矫正视力：针孔：1.0，光色觉未查，右眼眼压 NCT17mmHg，左眼眼压 NCT21mmHg，眼睑眼球凹陷，眼睑无红肿，无内外翻，无倒睫，上睑无下垂，无新生物，无裂伤，无淤血，无红肿，无内外翻，无倒睫，上睑无下垂，无新生物，无裂伤，无淤血，泪器泪小点开放，压迫泪囊区无异常分泌物，结膜睑：无苍白、充血、出血或水肿，球：无苍白、充血、出血或水肿，巩膜：无黄染、无充血、无压痛，角膜透明，前房轴深：4CT，周边深：1 ／3CT，房水：清，Ty ：-，细胞：-，双侧虹膜纹理清，双侧瞳孔等大等圆直径：3mm，对光反射：直接：灵敏，间接：灵敏，双侧晶状体透明，双侧眼底视乳头边界清，色淡红，C/D=0.3,A:V=2:3，视网膜平伏，色桔红，黄斑中心凹反光：清，眼位及眼球运动正位，眼球运动粗侧各方向活动不受限。

辅助检查：眼眶CT ：右侧眼眶内侧壁及下壁骨骨折并下直肌损伤，对位不良。眼球突出度： 14mm>100mm<1 16.5mm

手术方式：右眼鼻内镜下眶骨骨折切开复位术 + 眶骨缺损修复术 + 眶隔修补术 + 周围神经嵌压松解术＋非共同性斜视矫正术

2 护理配合

2.1 术前护理

2.1.1 术前访视

术前访视是将患者作为中心主体的一种新型护理理念的方法, 其可显著提高手术成功率,通过术前人性化、全面性的护理指导 , 可帮助患者更好的了解自身情况和手术方案的安全可行性 , 为手术操作典型良好的基础条件 [4]。巡回护士于术前 1 天，带着访视记录单到眼科病房，与患者进行面对面交流沟通，向患者介绍该手术的相关知识以及手术室的基本情况，强化宣教指导。同时全面了解患者的病情，有无药物过敏史、特殊用药情况，详细了解相关检查，评估患者的活动能力，判断手术当天使用轮椅还是车床接送入室，掌握患者的基本情况，认真耐心地回答患者的问题，增进护患间友好关系, 取得患者的信赖。

2.1.2 术前心理护理

患者由于外伤造成眶骨骨折及双眼复视，多次就诊，容易心理负担加重，另外患有高血压、糖尿病，且对手术过程及预后了解不足，担心视力障碍影响工作和生活，因此对症状改善要求非常高，易产生焦虑恐惧心理，手术给患者带来的心理反应可影响手术效果，术中出血量增多，从而导致手术难度增加，术后康复也有较大的影响[5]。随着医学模式的转变，心理干预在眼科围手术期也得以应用，并且提高了手术的安全性和护理满意度 [6,7]。研究表明，心理干预能改善眶骨骨折患者围手术期的焦虑状态和恐惧情绪，并且能够稳定其生命体征，使患者顺利渡过围手术期，促进术后恢复，在围手术期护理工作中发挥着积极作用 [4]。因此，手术室护士在术前为患者介绍手术团队的经验及业务水平，讲解该手术目的、方法、注意事项、手术的安全性及优点，消除患者恐惧不安、烦躁的情绪 , 树立自信心。解释问题时使用通俗易懂的语言，合理运用微笑和肢体语言与患者沟通，同时进行有效的心理疏导，稳定患者的情绪，增强自信心，使其积极配合手术治疗与护理。

2.1.3 术前环境准备

将手术室内温度调节至 21^qC ~25℃之间，并采用加温机等工具给给予患者保暖，降低术中低体温的发生风险。重点检查手术床的性能是否完好，尤其是手术床头板的螺丝是否拧紧，保证其固定稳妥，防止术中使用过程中发生松动，从而影响手术和患者的安全。另外合理安排手术间的布局，包括手术床、麻醉机、内窥镜系统、器械车以及医生、洗手护士站位的安排，从而保障手术的有条不紊。

2.1.4 术前仪器设备

内窥镜系统、鼻内镜、电刀。器械敷料：眼科器械、眼科敷料、手术衣。一次性物品有：刀片、吸引器、脑棉、纱布、棉签、明胶海绵、画线笔、手套、眼科缝线。

2.2 术中护理

2.2.1 术中巡回护士配合

①安全核查：巡回护士、手术医生和麻醉医生三方进行安全核查。巡回护士协助患者取仰卧位，头圈固定，双上肢合理包裹约束。建立静脉通道，协助麻醉医生麻醉，保证负压吸引通畅，注意呼吸道管理。协助手术医生为患者洗眼，遵医嘱为患者留置导尿管。提前30min-1h 预防性使用抗生素，监督手术人员的无菌操作，减少术间过多人员走动，控制参观人数，减少开门次数，避免空气污染，以防手术感染的发生。确保内窥镜和监视系统处于功能位，及时更换热水保持内窥镜的清洁，防止镜面起雾，影响镜子清晰度。严密观察患者生命体征的变化，以便及时给予对症处理，注意创面渗血的情况，巡回护士要保证吸引器的通畅，保证术野清晰。清点和核对钛板等植入物，严格按照植入物的使用规范进行管理。

2.2.2 术中洗手护士配合

① 常规配合医生消毒铺巾，与巡回护士准确清点仪器和物品的数量以及完整性，特别注意脑棉的清点和检查精细器械的完整性。协助巡回护士连接好鼻内镜、电刀等设备，保证吸引器通畅和鼻内镜的清晰。由于该手术操作较为精细、要求高，手术过程中洗手护士密切配合手术，及时传递正确器械，随时关注缝针和脑棉的数量和完整性，防止掉落和遗留，管理好手术台上的精细器械和贵重物品包括鼻内镜、植入物等，确认植入物型号、大小、灭菌有效期等。

2.3 术后护理

2.3.1 手术结束后，巡回护士和洗手护士双人认真清点检查器械和物品的数量以及完整性，确保无丢失和遗留。妥善保管内窥镜系统，轻拿轻放，精密器械按规范进行预处理，防止损坏和摔碰。协助医生包扎伤口，观察伤口有无渗血渗液。转运患者时，注意检查呼吸管路、输液管、尿管等管道是否固定和通畅，防止管道打折和脱落。

2.3.2 详细、准确记录护理记录单包括特殊耗材使用、植入物信息、术中情况、出入量等。与麻醉医生、复苏室护士做好交接，重点关注眼部情况、瞳孔、疼痛、出血风险等。密切关注患者苏醒情况，严防坠床、意外拔管等情况的发生，鼓励支持患者，及时给予心理干预。护理效果评价，术后患者生命体征平稳，与预期护理效果一致，患者、家属满意，医生满意。

3 小结

由于眼眶骨折的患者多数是因车祸或打击伤等造成，患者无论在精神上和肉体上都承受较大的痛苦，患者担心手术影响视力，担心眶骨骨折致颜面变形而影响外观，担心手术失败及术后瘢痕愈合，加之对手术效果了解不够以及手术费用较贵等，许多患者对手术都有焦虑、恐惧等心理障碍 [8]。完善术前准备是手术顺利进行的前提。因此做好术前访视和注重患者的心理护理，完善手术物品及仪器设备准备，注意合理布局及保证仪器设备的性能完好 [9]。术中巡回护士认真做好核对，对于手术的各个细节要时刻关注，防微杜渐，从细节做起，密切观察病情变化，保证手术安全、防止手术感染。洗手护士集中精力密切配合是手术成功的保证，密切观察手术进程，做到合理、及时、准确供给手术器械和材料，确保手术顺利进行。手术结束后，需与复苏室护士、病房护士进行详细的交接，确保患者的各种管道如输液管、引流管等连接牢固，防止脱落，确保患者在术后能够得到妥善的护理。手术室护士作为手术过程的直接管理与操作者，良好精湛的护理工作对手术的质量和安全，起着至关重要的作用，应时刻关注患者，了解手术过程，做到主动配合，具备良好的沟通协调以及对潜在风险的预判与防范能力，为患者的生命安全保驾护航。

参考文献

[1]赵爱民 , 吴倩 , 陆城 . 浅谈“眶骨骨折”的临床诊断与法医学鉴定 [C]// 中国法医学会法医临床专业委员会 . 法医临床学专业理论与实践——中国法医学会·全国第十八届法医临床学学术研讨会论文集. 安徽省来安县公安局;,2015:171-172.

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[3]刘丹 , 温胜 , 刘丹阳 . 鼻内窥镜在眶骨骨折术中的应用 [J]. 华西医学 ,2010,25(10):1791.

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[8]刘萍，刘丽娟，杜坤悦之，等 . 音乐疗法在眶壁骨折围手术期护理中的应用研究 [J].现代生物医学进展 , 2012,12(20):3913-3915.

[9]朱建萍 , 沈红 , 高燕珍 . 微创内窥镜下眼科手术的护理配合 [J]. 天津护理 , 2018, 26 (05):571-572.