ERAS 理念下胰十二指肠切除术患者围术期肠道管理方案优化

引言：胰十二指肠切除术是治疗胰头癌、壶腹周围肿瘤及慢性胰腺炎的重要手术，因范围大、时间长、创伤重而并发症和死亡风险较高。传统做法强调长时间禁食、机械性肠道准备和延迟肠内营养，虽意在降低风险，却常加重应激反应，延缓肠功能恢复，增加感染与营养不良。随着加速康复外科（ERAS）理念提出，围术期管理由“避免风险”转向“促进恢复”，通过减轻应激、优化营养和促进肠功能改善预后。ERAS 在结直肠外科成效显著，但在胰腺外科尤其是胰十二指肠切除术中仍在探索。本文将聚焦 ERAS 下肠道管理方案优化，分析理论基础、措施与效果，为临床提供循证依据。

一、传统围术期肠道管理的局限性与ERAS 理念引入的必要性

1.1 传统肠道准备的不足

传统胰十二指肠切除术常采用术前长时间禁食和机械性肠道准备，包括口服泻剂、清洁灌肠等，目的是减少术中污染和降低感染风险。然而，大量循证研究表明，机械性肠道准备并未显著降低术后切口感染和腹腔感染的发生率，反而因破坏肠道菌群平衡、加重脱水与电解质紊乱而增加患者不适。术前长时间禁食导致患者机体能量储备下降，术后恢复更慢，营养状况不佳不利于创口愈合和免疫功能恢复。这种单纯依赖“清空与禁食”的方式与现代外科对快速康复和减少应激的目标存在明显矛盾。

1.2 ERAS 理念的提出与应用前景

ERAS 理念强调通过循证医学证据，采用一系列多学科协作的措施以减少围术期应激反应，维持生理功能稳定，促进患者快速康复。在肠道管理方面，ERAS 主张术前缩短禁食时间、合理碳水化合物负荷、避免不必要的机械准备，并在术后尽早恢复肠内营养和促进肠蠕动。胰十二指肠切除术患者因手术范围大、肠道操作复杂，极易发生胃瘫、肠麻痹及营养障碍，因此更需借助ERAS 理念下的肠道优化管理来改善预后。

二、ERAS 理念下的肠道管理优化路径

2.1 术前营养支持与肠道准备优化

在ERAS 理念下，术前管理的目标从单纯的“清空肠道”转向“优化营养与菌群平衡”。首先，缩短禁食时间，允许术前 2 小时内饮用少量清流质或碳水化合物饮料，可降低胰岛素抵抗，改善术后代谢。其次，应避免常规机械性肠道准备，仅对存在严重便秘或肠道梗阻风险的患者个体化使用，以减少肠黏膜损伤和菌群失调。此外，术前营养不良患者应通过肠内或肠外营养干预改善营养状况，尤其是补充免疫营养素如谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等，有助于维持肠黏膜屏障功能和减少感染风险。

2.2 术中肠道功能保护与微循环维护

胰十二指肠切除术时间长，术中易导致肠道缺血和水电解质紊乱。ERAS 理念下，术中应重视维持肠道灌注与微循环。适度限制液体输入，避免过量补液造成肠道水肿；在必要时应用食管超声监测循环状态，实现个体化液体管理。麻醉方式可选择硬膜外镇痛与全身麻醉联合，以减少术中应激。手术过程中应尽量减少肠道牵拉和损伤，避免过长时间暴露和干燥，以保护肠道神经和血流。部分研究还建议术中应用保温措施、局部冲洗和药物保护，以减轻肠道炎症反应和促进术后功能恢复。

2.3 术后早期肠道功能恢复的促进措施

术后肠道管理的重点在于尽早恢复肠内营养和蠕动功能。ERAS 理念主张术后尽早下床活动，促进肠蠕动；早期口服少量水和流质，并逐步过渡到半流质和普食，避免长期禁食和依赖静脉营养。研究表明，术后24 小时内启动肠内营养较能减少感染并发症，缩短住院时间。可适当使用促动力药物如莫沙必利、促胃肠激素等，帮助改善胃肠排空。护理上应重视疼痛管理和心理疏导，减少应激反应。综合措施共同作用，有助于降低术后胃瘫、肠麻痹的发生率，促进患者康复。

三、ERAS 理念下胰十二指肠切除术肠道管理的临床实践与成效

在临床应用中，多个中心已将 ERAS 理念引入胰腺外科并取得积极成效。与传统模式相比，ERAS 管理下的患者术后首次进食时间明显提前，肠道功能恢复时间缩短，感染和并发症发生率降低，平均住院日减少。部分研究还发现，患者心理压力和术后疼痛程度下降，整体满意度提高。实践表明，成功实施 ERAS 肠道管理需依赖多学科团队合作，包括外科医生、麻醉师、营养师、护理人员的共同参与。通过规范化路径和个体化调整，既能保证手术安全，又能实现加速康复。值得注意的是，ERAS 的推广仍需根据不同地区医疗资源和患者个体差异加以调整，并通过更多高质量循证研究加以验证。

四、结论

胰十二指肠切除术患者围术期肠道管理的优化是实现 ERAS 理念的重要组成部分。传统的机械性准备与延迟进食已不能满足现代外科快速康复的需求。ERAS 理念下，强调术前营养优化与合理准备，术中肠道保护与循环维护，术后早期肠道功能恢复的综合措施，可有效减少并发症、缩短康复时间并提高患者舒适度。未来应进一步结合循证医学成果和个体化评估，完善胰腺外科 ERAS 路径，推动其在临床的广泛应用，为患者提供更安全、高效和人性化的治疗方案。

参考文献

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