社区卫生服务中心慢病一体化门诊在高血压患者管理中的应用效果

高血压是我国中老年群体多发的慢性基础病，对国民健康造成一定威胁，需要及时治疗和护理以避免血压持续升高引发的心脑血管并发症[1]。高血压病程长且属于终身性疾病，社区卫生服务中心是患者长期管理的重要场所，其管理质量直接关系到患者血压控制效果。慢病一体化门诊是慢性病多学科管理方法，符合高血压患者特点和需求，本研究分析其应用效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

以社区高血压患者为对象，筛选2023 年1 月-2025 年1 月患者60 例，双色球法均衡划分对照组（30 例）、分析组（30 例）。对照组男女比例为18：12，年龄最大、最小分别为 80 岁、59 岁，均值（ 65.27±4.25 ）岁。分析组男女比例为 16：14，年龄最大、最小分别为 79 岁、61 岁，均值（65.10±4.37）岁，初步对比未见统计学差异（ P>0.05 ）。

1.2 方法

参考组常规社区医院门诊服务，即血压检测并给予用药方案和指导。观察组实施慢病一体化门诊干预，具体为：结合患者基线情况每三个月进行动态修正随访频次：Ⅲ级高血压患者随访间隔为半月一次，Ⅱ级患者为每月一次，Ⅰ级患者每两个月一次，血压控制正常者则为每三个月一次。通过诊前、诊中和诊后三个阶段的有机衔接，实现了全程闭环式管理。（1）在诊前阶段，患者由护理人员完成信息采集，主要内容包括病史、症状及用药情况，并监测 BMI、腰围、血压和血糖等指标。随后根据平台提示，对患者进行“三减”干预（减轻体重、减少腰围、降低饮酒量），同时倡导快走、慢跑等中等强度运动，每周维持 4～7 次，饮食方面提倡低盐、均衡，并辅以戒烟限酒等指导，改善效果在随访中动态追踪。（2）诊中阶段由医生主导。医生结合平台推送的“日常健康处方”及“年度健康报告”，对患者危险因素、靶器官损害及并发症进行系统评估，判定心血管风险等级。在持续强调生活方式改善的基础上，给予个体化的药物治疗，督促规律用药，并将高血压、血糖异常和血脂异常纳入统一方案，实现“三高”一体化治疗。护理人员主要负责对患者开展持续性的健康指导与跟踪管理，协助记录日常血压、血糖等关键数据，并在发现异常时及时反馈给医生。同时，护士还通过面对面交流或信息化提醒，督促患者坚持合理饮食、适量运动和规律用药，逐渐养成自我管理的习惯。（3）诊后管理强调持续随访与自我健康管理。护士指导患者通过移动端查询健康处方与报告，增强健康意识；医生则利用平台动态监测血压、血糖、血脂及体重等控制情况，对未达标人群给予重点关注和调整方案，从而保证干预的精准化与长期性。

1.3 评价标准

治疗前后连续 3 日同一时间测定患者血压，取平均值对比差异。将服药、饮食、运动、血压监测等综合依从性划分为完全依从、部分依从、不依从 3 等级，总依从 完全依从 .+ 部分依从。

1.4 统计学处理

使用 SPSS20.0 软件分析,组间计量平均数资料分析使用均属标准差描述/t 检验，计数指标则使用 n（ % ）描述 /X² 检验， P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血压指标（表 1）

干预前血压指标差异无统计学意义（ P>0.05 ）。干预后分析组两项血压指标相较于参考组更低（ P<0.05)

表 1 血压指标对比（mmHg， x  s）

2.2 依从性对比（表 2）

分析组总依从性相较于参考组更高（ P<0.05 ）。

表 2 依从性对比 [n(%)]

3 讨论

高血压是发病率较高的一种慢性非传染性疾病，具备病程长、并发症风险高的特点，若血压控制不及时容易引发脑卒中等心脑血管事件，对全球人类健康造成威胁。高血压属于终身性疾病，在药物治疗基础上还需要规范化、全面化的管理，社区治疗和管理模式关系到患者长期血压控制效果和身心健康。

社区卫生服务中心作为高血压病人管理的主要场所，构建慢病一体化门诊模式可开展多学科合作，依托智能化平台实施高血压门诊服务以指导用药和生活，能够实现全程高质量干预[2]。慢病一体化门诊服务涵盖高血压诊前、中后三个主要环节，诊前检查和评估能够确保门诊服务的针对性。同时，诊中能够预见性管理风险并持续监督治疗方案的落实情况，确保治疗效果。此外，诊后管理给予患者持续追踪和指导，动态化监测血压变化以调整治疗方案，保证了治疗的持续性，稳定降低患者血压[3]。本研究在社区卫生服务中心为高血压患者实施慢病一体化门诊管理，结果显示，分析组血压水平在干预后均低于常规门诊下的参考组（ P<0.05 ），且分析组患者的治疗依从性显著高于参考组（ P<0.05 ）。这一结果充分证实了慢病一体化门诊的可行性，该模式不仅能够稳定降血压，还可提高患者对社区门诊服务的认可度，更好地依从血压管理，预防风险事件的发生。

总之，社区卫生服务中心慢病一体化门诊可有效降低高血压患者血压水平，提高其整体依从性和疗效，值得借鉴和推广。

参考文献

[1]胡晓静,袁博,霍莉莉.在新慢病一体化管理模式下加入导引养生功十二法对社区高血压患者的效果[J].国际护理学杂志,2023,42(11):2108-2111.

[2]江虹,丁福,朱跃平,等.E-Coach 慢性病管理模式的构建及其在高血压患者管理中的应用[J].中国护理管理,2019,19(9):1361-1366.

[3]郑跃,赵费敏,程震锋,等.基于路径化和信息化的医院社区一体化高血压病管理[J].心电与循环,2020,39(6):581-586.