帕立骨化醇治疗甲状旁腺功能亢进的效果及并发症处理

甲状旁腺功能亢进是长期接受血液透析治疗患者的常见并发症,该症会增加血管钙化、贫血、肾性骨病、心血管不良事件的发生风险,增加疾病控制难度[1]。因此,为了降低此类并发症的发生风险,积极的调控甲状旁腺激素水平至关重要[2]。目前,临床对该疾病患者的主要治疗方式为应用拟钙剂、选择性维生素 D、非选择性维生素 D[3]。

骨化三醇曾是作为选择性维生素 D 替代治疗的一种经典药物，虽在降低血清 iPTH 中取得了较好的效果，但常常引发高钙血症和高磷血症，使其应用受阻。为突破骨化三醇的局限性，帕立骨化醇应时而生。它作为一种新型的选择性 VDRAs, 在显著降低 iPTH 和不良反应发生率。因此，帕立骨化醇在治疗 ESRD 患者的 SHPT 方面得到广泛的应用[4]。

帕立骨化醇为代表的选择性活性维生素 D，是在 20 世纪末研发并被批准用于慢性肾脏病患者 SHPT 预防和治疗的药物。作为一种高选择性VDRAs,1,25(OH)2D2 的类似物，帕立骨化醇仍保留了骨化三醇与 VDR 结合所形成的 A2 环，但对其 D2 环及其侧链是通过消除亚基得到的，因此对甲状腺旁的 VDR 显示出 较高的选择性。D2 环及其侧链改变会在不影响全身其他脏器 VDR 的前提下，直接通过结合甲状腺旁腺的 VDR 来减缓PTH 分泌，且对肠道钙、磷重吸收作用也相对较弱，发生高钙、高磷血症等不良反应的几率很少，抑制 iPTH 分泌效果更明显。iPTH 分 泌被有效抑制的同时，也减弱了对破骨细胞的影响。因此，帕立骨化醇能够 iPTH水平且有利于骨骼重塑[4]。这使得帕利骨化醇比骨化三醇选择性地抑制iPTH 的效果更佳。

本院使用的帕立骨化醇（生产厂家：河北凯威制药有限责任公司；批准文号：国药准字 H20223304；规格： 1ml:5ug ），用法用量：iPTH 300～<600pg/ml 时5ug/次，每周三次； 600～<1000/ml,5-10ug/‡ ，每周3 次； 1000～ <1500ug/ml,10ug/ 次，每周三次； >1500ug/ml 建议手术，另个别患者按公斤体重适当调整剂量。以下是治疗效果图：

帕立骨化醇治疗甲旁亢数据表单位： pg/ml

从表中可看出治疗效果 <300pg/ml 的达 58.8% ， <400pg/ml 的达 94% ，在治疗过程体会到把血磷降到 1.7mmol/L 以下治疗效果优， 2.5mmol/L 或钙磷乘积超 5.2mmol²/L ²时治疗效差，所以控制好磷指标是关键。

并发症的处理：治疗高磷血症方案按[6]充分透析增加高通透析、联滤过、增频次、灌流、足量用磷结合剂、拟钙剂、饮食控制等。使用中遇“高血钙”检验 ≥2.62mmol/L ，处理[5]： ① 暂停或减少帕立骨化醇剂量， ② 超2.42mmol/L 透析时用 1.25mmol/L 液。 ③ 限钙摄入，饮食调整：减少高钙物（乳制品、钙剂）的摄入。 ④ 合用西那卡塞 ⑤ 使用降钙药物：双膦酸盐，可抑制骨吸收，降低血钙水平。或降钙素，副作用大，少用。瘙痒现象：① 并高钙或高磷，按上方案处理； ② 有皮疹，考虑过敏，停用。 骨质疏松和骨折风险：长期高 PTH 可能导致骨密度下降，帕立骨化醇有助于控制PTH，但需警惕高钙血症对骨骼的潜在影响。长期使用者要定期监测骨密度，监测血钙、血磷和 PTH 水平。增加心血管疾病风险： ① 血管钙化会降低血管弹性，增加动脉硬化风险，进而导致冠心病、缺血等， ② 血管钙化和内皮功能紊乱可加速动脉硬化，导致外周血管阻力增加。 ③ 左心室肥厚④ 心力衰竭 ⑤ 严重高钙血症（血钙 >3mmol/L ）致房或室性心律失常 ⑥ 心血管死亡风险，尽管帕立骨化醇相较于传统维生素 D 类似物可能具有更小的心血管风险，但若钙磷水平控制不佳，仍可能加重整体心血管负担。处理及建议： ① 严格监测钙磷水平：目标血钙： 2.1-2.38mmol/L ；血磷：1.33-1.78mmol/L 、定期查 PTH、钙、磷及碱性磷酸酶。 ② 限含磷饮食，联用磷结合剂；避免额外补钙剂；避免与强效 vitD 制剂联用；减量帕立骨化醇，合用西那卡塞。 ③ 高血压：充分透析，防高钙血症，服食降压药。 ④ 定期心脏超声、冠脉钙化评分等。 ⑤ 软化血管壁：调节血脂、使用内皮保护药物 L-精氨酸、叶酸、补充营养剂。低血压：部分患者出现血压下降，尤其静脉注射时，可改肌肉注射，仍出现停用。过敏反应：少数患者可能出现皮疹、瘙痒或呼吸困难等过敏反应，抗过敏并停用。

总结：KDIGO 指南推荐帕立骨化醇作为甲状旁腺功能亢进的一线药物， 能显著降低 iPTH 水平， 其高效性：短期（3-6 个月）可使 iPTH 下降 30%60% ，长期治疗达标率高达 70‰ 。减少高钙/磷血症风险，血钙升幅小（平均 0.05⋅0.1mmol/L )，高钙血症发生率（ 5%-10% ）。血磷水平稳定，因肠道磷吸收减少与透析清除协同作用 。 与拟钙剂联用可进一步降低 iPTH，同时规避钙磷波动风险，尤其高钙/磷血症倾向患者。帕立骨化醇治疗血液透析继发性甲状旁腺功能亢进患者当中可获得良好的治疗效果，能改善患者的血磷、血钙水平，值得推广。

参考文献

[1]韩锦祎,黄平．帕立骨化醇治疗血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的临床研究

[J] 中外医疗, 2022.41（14）：27-31.

[2]王泽敏,邵国建,郑约楠．帕立骨化醇联合碳酸镧治疗血液透析患者继发甲状旁腺功能亢进症的疗效分 析 [J]．中 国 现 代 医 生,2022，60（20）：74-77.

[3]李霞,李转欢,郑环英．帕立骨化醇联合血液灌流治疗血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进症的疗效[J]．中国血液净化,2021，20（1）：38-42.

[4] 夏小蓉高新庐夏丽娟吴美军 综合强化管理对高磷血症维持性血液透析患者血磷的影响[J]. 实用临床医学 2018 年 9 期(九江学院附属医院a.临床营养科； b.肾内科； c.血透室，江西 九江 332000)

[5]童海波代言永张宏梅.帕立骨化醇对血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进症治疗的研究进展[J].《医学食疗与健康》2021 年第 10 期

[6]陈孟华，余学清.慢性肾脏疾病非透析患者高磷血症的管理 [J].中华 肾脏病杂志,154-159. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-7097.2020.02.015