“国考”与医保支付方式改革双重驱动下基于临床路径的病种收入结构优化策略研究

1 “国考”与医保支付方式改革背景及影响

1.1 “国考”与医保支付方式改革概述

“国考”即三级公立医院绩效监测，是国家为推动三级公立医院提升医院管理水平、医疗服务质量和效率，实现医院高质量发展而开展的一项重要工作。2019 年，国家卫生健康委正式启动三级公立医院绩效考核工作，旨在通过建立科学合理的考核指标体系，引导三级公立医院落实功能定位，加强内涵建设，提高医疗服务质量和效率，为人民群众提供更加优质、高效、安全的医疗服务。考核指标涵盖医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等多个维度，全面衡量医院的综合表现，其中，与病种收入结构优化相关的医疗服务收入占比、住院次均费用、住院次均药品费用、抗菌药物使用强度、收支结余、单病种等指标分值占比达到 18.5%^[1]， 。

我国医保支付方式的发展经历了从按项目付费到按病种付费等多种方式的演变，目前已基本实现按病种付费的全覆盖，即在总额控制的基础上，利用大数据方法精确拟合反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范的病种分组，在此基础上推进精细化的复合式的按病种付费支付方式改革，疾病越严重、难度越大、分值越高，付费也相应增加。这是医保支付方式的一次重大变革，同时也对医院的病种费用控制提出了更高的要求。

1.2 双重驱动对病种收入结构的影响

在“国考”指挥棒与医保支付方式改革双重杠杆的撬动下，医院病种收入结构正经历从规模扩张型向质量效益型的重构，收入分配也得到了相应调整。从不同病种的收入变化来看，按病种付费方式下，驱动病种收入呈现“双极分化”，病种分值 / 权重成为决定收入的关键因素。高分值 / 高权重病种成为价值型病种增长极，而低附加值基础病种受制于支付天花板，逐步陷入“做多亏多”的负向循环。这种变化同样体现在了国考CMI 值的变化当中。

在收入分配方面，双重驱动促使医院内部的收入分配格局发生改变，收入分配更加注重病种结构和医保结算情况。那些能够准确把握按病种付费支付规则，积极调整病种结构，控制病种成本的科室，获得更多的收入分配份额。同时，医院也会根据“国考”的相关考核指标，对各科室收入分配进行调整，以激励科室提高医疗质量和运营效率[2]。

临床路径在病种收入结构优化中的

2.1 临床路径的概念与原理

传统的临床路径管理是基于循证医学制定的标准化诊疗方案，其核心在于以循证医学证据和临床实践指南为依据，为特定疾病制定包含诊疗流程、检查项目、治疗方案、用药规范等在内的标准化路径，以保障医疗安全、提升医疗质量、控制医疗费用、提高医院运营效率为原则，但在实施过程中对于病种收入结构及成本的关注较少。

2.2 临床路径与病种收入结构优化的关联

传统临床路径通过标准化表单，明确规定了每个诊疗环节所需的药品、耗材和检验检查项目，避免了不必要的资源浪费，同时对住院时间进行了合理控制，减少了床位占用和医疗资源的消耗，在规范诊疗行为、提高医疗质量和效率上发挥了积极作用。但从目前大多数医院实施的情况来看，由于未结合病种成本以及医保结付进行管理，在同品同规药品、耗材的使用上以及出径管理上缺乏有效控制。

按病种付费（DIP/DRG）模式下的临床路径则与医保支付规则深度结合，该方式在传统临床路径的基础上，依据病种分值 / 权重设定成本控制红线，例如髋关节置换的支付标准为 3.79 万元，在制定髋关节置换临床路径时需将实际成本浮动严格控制在 ±5% 区间（3.6-3.98 万元），且对超出部分的费用类别进行严格控制，同时建立“路径执行 -医保考核”联动体系，有效提升结付率及有效收入占比 [3]。

3. 按病种付费下基于临床路径的病种收入结构优化实施路径

3.1 建立多部门分工协作机制

为适应“国考”与医保支付方式改革下临床路径管理需要，医院建立五维联动架构，由医务处统筹、医保办主导、病案室支撑、绩效办驱动、信息处赋能，通过数据共享等实现病种全流程管理闭环。

医务部（统筹协调中心）：协调多部门与科室，组建跨学科专家组确保病种路径制定有内外意见；制定更新机制，依指南与分值变化更新；依入径率等指标评估考核路径执行质量。

医保办（支付规则中枢）：建立按病种支付培训制度，指导合理收费；结合区域数据提供病种收入结构系数，制定收入占比系数；建立基于帕累托法则的管控机制，监测医保结付盈亏，提供超支考核数据。

病案室（数据治理底座）：部署AI 前置审核功能，实现闭环机制；建立三级质控体系，确保主诊断等准确率，建立考核机制；建立双审核模式，确保双符合；月度发布分析报告，改进问题。

绩效办（激励驱动杠杆）：构建“核算 - 考核 - 激励”体系，核算病种成本，设计绩效考核模型，实施专项激励基金。

3.2 实施基于波士顿矩阵的四象限病种管理

在DIP 支付改革背景下，医院需建立科学的病种分类体系。基于病种CMI 值（病例组合指数）与医保结付增长率两个核心指标，构建改良版波士顿矩阵模型，将全院病种划分为四类并制定差异化管控策略。

明星病种（高CMI/ 高结付）：将高CMI 值且高结付的病种定义为明星病种，对于这类病种，医院给予高度重视，优先调配人员、设备、场地等优质资源进行重点培育和发展。同时，加强对临床路径完成率的重点监控，确保医疗服务质量和效率，进一步巩固和提升明星病种的优势地位。

金牛病种（高CMI/ 低结付）：将高CMI 值且低结付的病种定义为金牛病种，鉴于其较高的病例组合指数，医院在资源配置上应予以优先保障。在此基础上，全面开展全病种成本核算工作，精准掌握病种的成本构成。同时，组建多学科诊疗（MDT）团队，对金牛病种的诊疗路径进行专项优化，通过团队协作和专业优势，提升医疗服务效果，推动金牛病种向明星病种转化。

问题病种（低CMI/ 高结付）：将低CMI 值且高结付的病种定义为问题病种，针对这类病种，一方面要严格把控病种临床路径完成率，规范诊疗行为；另一方面，要深入分析病种诊疗流程，进行优化改进。例如，打造日间病房，缩短患者住院时间，提高医疗资源利用效率，从而提升问题病种的边际贡献率 [4]。

瘦狗病种（双低）：将低 CMI 值且低结付的病种定义为瘦狗病种，对于这类病种，医院对相关诊疗技术进行全面评估和及时更新，如对传统开腹手术等技术进行改进。同时，要严格控制病种成本，提高资源使用效率。若经过评估发现该类病种的技术水平和结付率确实难以提升，应积极推动其向门诊治疗转变，并相应减少对其资源的投入，实现资源的合理配置。

3.3 确定 DIP/DRG 支付下的病种成本

病种成本核算：医院的成本可分为直接成本和间接成本。直接成本如药品、耗材等可直接归属到具体的病种；而间接成本如医院的管理费用、设备折旧等则需要按照一定的方法进行分摊，常见的分摊方法有按服务量、按收入比例等。在分摊过程中，根据不同成本的性质和特点选择合适的分摊方法，确保成本分摊的合理性。

建立诊疗项目系数：在完成病种成本核算后，为了更细致地反映不同诊疗项目对病种成本的影响，还需要建立诊疗项目系数，通过建立诊疗项目系数，可以将每个诊疗项目的成本进行量化，并准确地计入相应的病种成本中。这不仅有助于更精确地核算病种成本，还能为临床路径表单的制定提供有力的依据。

收益评估模型建立：简单来讲，病种收益 Σ=Σ DIP/DRG 结付金额 - 病种成本。在应用该模型时，根据不同病种的收益情况，合理调整医疗资源配置，优化病种收入结构。对于收益较高的金牛病种，可适当增加资源投入，提高服务质量和效率；对于收益较低的瘦狗病种，需深入剖析其收益不佳的原因，并采取针对性的改进措施[5]。一方面，严格控制成本，如优化药品和耗材的采购流程、合理分摊间接成本等；另一方面，积极优化治疗方案，引入先进的诊疗技术和方法，提高治疗效果和效率，从而提升瘦狗病种的收益水平。

3.4 成本控制策略

药品耗材精细化管理：在临床路径的框架下，对药品和耗材的使用进行精准把控。建立严格的药品遴选制度，依据临床路径的诊疗规范，筛选出疗效确切、价格合理的药品。例如，对于常见疾病的治疗，优先选用基药，既能保证治疗效果，又能降低药品成本。同时，加强对高值耗材的管理，严格控制使用指征，杜绝不合理使用。同时，加强对一品双规产品的管理，通过批量采购、谈判协商等方式，降低采购成本。此外，利用信息化系统对药品和耗材的库存进行实时监控，实现零库存管理，减少库存积压和浪费，提高资金使用效率。

动态成本管控机制：引入动态成本管控理念，根据临床路径的实施情况和患者的实际病情，实时调整成本控制策略。建立成本监测指标体系，对每个病种的医疗成本进行实时跟踪和分析，及时发现成本异常波动的原因，并采取相应的措施进行调整。例如，当某一病种的药品费用过高时，分析是否存在过度用药的情况，及时调整用药方案 [6]。同时，根据医保支付政策的变化，动态调整临床路径和成本控制策略，确保医院在医保结算中获得合理的收入。

医疗资源优化配置：通过临床路径的实施，合理分配医疗资源，提高资源利用效率。根据不同病种的特点和需求，优化科室布局和设备配置，避免资源的重复投入和浪费。例如，对于一些检查项目，可以实行集中检查，提高设备的使用效率。同时，加强医护人员的培训和管理，提高医护人员的工作效率和专业技能，减少人力成本的浪费。

成本控制与绩效挂钩：将成本控制指标纳入科室和个人的绩效考核体系，建立成本控制激励机制。对成本控制效果显著的科室和个人进行奖励，对成本超支的科室和个人进行处罚。通过这种方式，激发医护人员的成本控制意识，促使他们在临床工作中自觉遵守临床路径的规

4. 结论

“国考”与医保支付方式改革宛如两股强劲的浪潮，对医院管理产生了全方位、深层次的影响。在这双重驱动之下，医院在运营管理、收入模式以及成本控制等核心领域面临着前所未有的挑战。按病种付费背景下的临床路径，犹如医院管理的“定海神针”，在病种收入结构优化过程中发挥着举足轻重的作用。它在规范诊疗流程，提高医疗质量，保障合理诊疗的同时，通过控制成本、提高效率和优化资源配置等途径，取得了切实有效的效果，对于提升医院综合竞争力和实现可持续发展具有重要的现实意义。

展望未来，基于临床路径的病种收入结构优化必将朝着更加完善、高效的方向迈进。医院应将完善优化路径作为一项长期而重要的任务，持续发力。

参考文献：

[1] 李乐乐 [1]; 张雨晴 [2]; 古德彬 [3]. 地方政府对中央政策响应差异化的影响因素及机制分析——基于医保支付方式改革的多案例比较[J]. 公共管理学报， 2024（2） .

[2] 曹珍 ， 管仲军 . 我国医疗服务的质量观及医保支付方式改革背景下的质量评价探讨 [J]. 中国卫生经济 ， 2024， 43（1）：21-25.

[3] 李寅飞 ， 杨永光 ， 杨阳 ， 等 .DIP 医保支付方式改革下医院多维联动精益运营管理研究 [J]. 中国医院管理 ， 2024， 44（8）：29-32.

[4] 和经纬 ， 苏芮 . 医疗卫生政策的试验性治理——中国医保支付方式改革的双轨制点 [J]. 中山大学学报 ： 社会科学版 ， 2023， 63（2）：23-37.

[5] 许美村 .DRG/DIP 医保支付方式改革背景下的公立医院成本核算与控制 [J].2025.

[6] 李蓓. 长沙市康复住院医保支付方式改革效果评价及实施研究[D]. 北京协和医学院 ，2024.

通讯

作者简介：李建业，男，山西临汾人，汉族，1980 年2 月生，硕士研究生，副主任医师，研究方向：医院管理、普外科方面，邮箱lijianye02101@sina.com。

课题基金：2024 年市卫生健康管理创新研究重点项目。项目编号：K202405

2023 年 江 苏 省 医 院 协 会 医 院 管 理 创 新 研 究 课 题 立 项 课 题。 项 目 编 号：JSYGY-3-2023-72