医保管理信息化建设的思路与探索

引言

医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分，关系到广大人民群众的切身利益。传统的医保管理模式主要依赖人工操作和纸质文档，存在效率低下、信息不透明、监管困难等问题。在信息技术日新月异的今天，医保管理信息化建设已成为必然趋势，它能够打破信息壁垒，实现医保业务的智能化、便捷化和精准化管理，提高医保基金的使用效率和安全性。

1 医保管理信息化建设的必要性

1.1 提升服务效率与质量

通过信息化手段，参保人员可以更便捷地办理医保业务，如网上参保登记、缴费、查询医保信息等，减少排队等待时间，提高办事效率。同时，医保经办机构也能借助信息系统实现业务流程的自动化和标准化，提高服务质量和准确性。

1.2 加强医保监管

信息化系统可以实时记录医保基金的使用情况，包括就医行为、费用结算等，为医保监管提供全面、准确的数据支持。监管部门可以通过数据分析及时发现异常情况，如虚假就医、过度医疗等，加强对医保基金的监管力度，保障基金安全。

1.3 优化资源配置

医保管理信息化有助于整合医疗资源信息，了解不同地区、不同医疗机构的资源分布和使用情况。通过数据分析，可以合理引导患者就医，促进医疗资源的均衡分配，提高医疗资源的利用效率。

2 当前医保管理信息化建设面临的问题

2.1 系统分散，缺乏整合

当前医保信息系统呈现出明显的碎片化特征，各地独立开发建设的系统在技术架构、数据标准、接口规范等方面存在显著差异。这种分散化建设模式导致系统间互操作性差，数据难以有效流通和共享。不同省份甚至同一省份内不同城市的医保业务系统之间数据格式不兼容，信息交互存在技术障碍。

2.2 技术应用水平有待提高

现有医保信息系统普遍存在技术迭代滞后现象，核心功能模块设计较为传统，无法有效应对医保支付方式改革、异地就医结算等新型业务场景。数据分析能力薄弱，缺乏有效的预测模型和决策支持工具，难以从积累的海量医疗费用数据中识别欺诈行为或优化报销政策。智能审核、自动预警等高级功能覆盖率低，大量依赖人工处理导致管理成本居高不下。

2.3 安全保障存在隐患

医保信息系统承载着数亿参保人的敏感健康数据和千亿级基金交易记录，但部分系统安全防护等级与实际风险不匹配。网络边界防护策略松散，关键业务系统未严格执行等保要求，存在未授权访问漏洞。数据加密措施不完善，部分传输链路和存储环节仍采用明文处理，患者诊疗记录等隐私信息泄露风险突出。

2.4 人员素质不适应信息化要求

医保系统从业人员知识结构更新缓慢，大量业务人员对信息化工具的应用停留在基础操作层面，缺乏数据思维和系统管理能力。信息技术部门与业务部门协同不足，需求传递存在理解偏差，导致系统功能与实际业务需求脱节。专业化人才储备匮乏，既精通 DRG 支付、药品目录管理等医保政策，又掌握大数据分析、系统架构设计技术的复合型人才稀缺。

3 医保管理信息化建设的思路

3.1 完善顶层设计

医保管理信息化建设需要从国家层面进行整体规划与标准化部署，制定统一的建设目标和实施路径，确保全国范围内的医保信息系统具备兼容性和互操作性。建立覆盖全业务流程的数据标准和规范，为跨地区、跨部门的数据交互提供技术基础。通过成立专项领导小组，协调各部门资源与利益关系，破除信息孤岛现象，明确权责划分和协作机制，形成高效协同的工作格局。强化组织保障和制度约束，确保信息化建设按照既定路线稳步推进，避免重复建设和资源浪费，构建覆盖全民、城乡统筹、权责清晰的多层次医疗保障体系，为后续数据整合与共享奠定制度基础。

3.2 加强数据整合与共享

医保信息化建设的核心在于构建统一的数据管理平台，集中整合分散在各地的参保信息、基金收支记录及医疗服务数据，通过清洗、转换等技术手段提升数据质量和一致性。打破部门壁垒，推进与卫生健康、民政、税务等系统的数据共享机制，实现参保人基本信息、就医记录、缴费状态等关键数据的实时交互与校验。推动医保系统与医疗机构信息平台的无缝对接，优化参保人就医结算流程，同时为医保基金监管提供动态数据支撑。通过标准化接口和开放协议，促进跨域数据流动，形成覆盖全生命周期的医保数据链，为精准施策和智能监管提供数据基础。

3.3 提升技术应用水平

医保信息化需融合大数据、人工智能、区块链等前沿技术，构建智能化管理生态。利用大数据分析挖掘医保基金使用规律、诊疗行为趋势等价值信息，辅助政策制定和绩效评价。通过人工智能实现自动化审核、智能客服等场景应用，提升服务效率与准确性。区块链技术可确保数据不可篡改和全程追溯，增强医保交易的公信力。同步优化系统功能模块，开发移动端应用与电子凭证系统，实现参保业务“掌上办”和就医购药“一码通”。完善费用结算系统，支持多场景快速核销，降低人工干预风险，形成技术驱动型的医保服务新模式。

3.4 强化安全保障

构建多层次网络安全防护体系，综合运用防火墙、入侵检测、数据加密等技术手段抵御外部攻击和内部泄露风险。定期开展系统漏洞扫描与安全评估，动态修复潜在威胁。实施严格的数据分级分类管理，通过权限控制和加密存储保障敏感信息的安全性。建立完备的数据备份与灾备机制，确保极端情况下业务的连续性。加强人员安全培训与应急演练，提升全员安全意识和事件响应能力，形成技术防御、制度约束、人员素质三位一体的安全屏障，为医保数据全生命周期管理提供可靠保障。

3.5 加强人才培养与引进

医保信息化建设需要同步推进人才梯队建设，通过系统化培训提升现有人员的技术素养，覆盖信息系统操作、数据分析及网络安全等核心领域。重点引进兼具医保业务知识和信息技术能力的复合型人才，优化团队专业结构。建立科学的人才评价与激励机制，营造有利于创新和技术落地的环境。通过校企合作、专项招聘等渠道扩大人才储备，形成可持续发展的人力资源支撑体系，确保信息化建设与运维能力匹配业务发展需求，为医保数字化转型提供长效动能。

结束语

医保管理信息化建设是一项长期而复杂的系统工程，对于提升医保服务水平、加强医保监管、优化资源配置具有重要意义。面对当前存在的问题，我们要完善顶层设计，加强数据整合与共享，提升技术应用水平，强化安全保障，加强人才培养与引进。通过不断探索和实践，逐步建立起适应医保事业发展需求的信息化管理体系，为广大人民群众提供更加优质、高效、便捷的医保服务，推动医保事业持续健康发展。

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作者简介：

张涛（1981.08-），男，汉族，江苏扬中，本科学历，工程师，研究方向：医疗保险信息化。