产科住院医师规范化培训中 CBL 等教学方法的应用与反思

Abstract：Maternal and perinatal mortality rates are important indicators of a country's healthcare level. With the implementation of the "Healthy China 2030" initiative， obstetrics， as a highly practical and applied medical discipline， bears the significan responsibility of ensuring maternal and infant health. In recent years， the increasing proportion of high-risk pregnant women has heightened the demand for skilled obstetricians. The standardized training of obstetric residents aims to cultivate "elite" physicians with strong clinical skills and teamwork abilities. However， the current training faces numerous challenges. This article reviews and summarizes the characteristics of the obstetrics discipline， the existing issues in residency training， and the clinica applications of various teaching methods in the residency training process.

Keywords： Obstetrics， Residency Training， Teaching methods， Clinicians

一、产科学科的特点及产科医生能力的需求

孕产妇及围产儿死亡率是衡量国家医疗卫生体系成熟度的重要指标。2016 年 10 月 25 日，中共中央、国务院印发的 “《“健康中国 2030”规划纲要》[1]的发布，为提升全民健康水平设定了战略目标。” 作为临床医学的重要分支，产科是一门实践性和应用性极强的学科，直接关系到民众的生命健康与福祉，对国家未来发展具有重要意义。产科的日常工作范围广泛，不仅涉及保健和常见病的诊治，还包括罕见病和危急重症的应对。产科危急重症是围产期孕产妇死亡的主要原因，孕产妇病情变化迅速，非高危孕妇中发生风险约为 15%_o 。近年来，由于多种原因，国内剖宫产率居高不下，二胎政策放开后，这些产妇面临着瘢痕子宫（一次剖宫产术后）的再次妊娠相关问题，如凶险性前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入、产后出血和子宫切除率明显增高等问题。随着三胎政策的开放，生育年龄的高龄化、前置胎盘、妊娠合并高血压、妊娠合并糖尿病、妊娠合并心脏病、妊娠合并肺动脉高压等危重孕产妇比例不断增加，进一步增加了分娩过程的复杂性和不可预见性。

此外，许多产科手术，如产科出血、胎儿窘迫和子宫破裂等紧急情况，均具有高度时效性，常需在短时间内完成紧急救治。孕产妇和围产儿的诊治结果直接取决于产科医师的临床思维、技术熟练程度、应急能力以及沟通协作能力等多个因素。因此，现代产科成为一门实践性强、应急性高、对团队合作要求高的高风险临床学科，对产科医师培养提出了更高的要求[2]。产科住院医师规范化培训（简称规培）的目的是培养出适合社会发展需要的“精英型”医师，具备良好的临床技能、默契的团队沟通与合作能力、多项专长、较强的岗位胜任力和工作执行力，从而提升围产保健的质量，改善高危围产母儿的预后。

二、产科学科教学存在的问题

专科住院医师规范化培训是医生从学校走向临床的重要桥梁，是培养临床思维和提高危急重症处理能力的关键阶段。在实践过程中，现行的妇产科住院医师规范化培训仍存在许多需要完善的教学内容。

首先，住院医师在参加住培前的理论知识、操作能力、临床思维水平参差不齐，同样的教学在不同学员身上的效果差异显著。因此，如何因材施教成为住院医师培训第一阶段亟待解决的问题。

其次，产科人手紧缺，学员在科室的主要任务往往是撰写病历，而产科又存在许多危急重症，且这些情况发生的时间不确定。在繁重的日常工作中，如何提高住院医师对高危妊娠救治的参与度，成为一个重大挑战。

再次，妇产科住院医师的规范化培训因其专业性强而面临一定局限性。例如，培训大多数时间局限于妇科和产科，学员的培养周期长、强度较高，进而使得他们的主动学习能力弱化。此外，产科学的教学内容多、概念抽象且实践性强，临床带教中往往陷入“理论多、实践少”的传统尴尬局面。因此，如何科学利用各种教学方法，提升住院医师的求知欲，成为当前培训的重点和突破点。

最后，部分临床带教老师的带教能力待提升，在担任规培带教任务之前缺乏专业规范的师资培训，往往依赖个人经验教学，这在一定程度上削弱了培训的规范性，也降低了培训的效果。因此，如何提高临床带教老师的岗位胜任力也是当前亟需解决的问题。

三、教学方法的介绍

随着信息化的发展，产科临床带教老师对住院医师培养重要性的认知日益增强。为了培养更具岗位胜任力的专科临床医生，教学模式不断创新，如案例为基础的教学方法、以问题为基础的教学法、医学模拟教学等新型教学方法逐渐被广泛应用于产科临床带教，以全面提高规培医师的综合能力。

传统的以授课为基础的教学法（lecture-based learning，LBL）能够有效地传授医学理论知识，并通过大班教学实现教育资源的高效利用。目前，我国本科生教育阶段的学生基数较大，主要以大班教学为主，LBL 教学法仍占主导地位，其优点在于系统性和全面性。然而，传统培养方式往往注重带教老师的知识输出，住院医师则主要被动吸收，难以激发学生的创造性思维，导致学生学习兴趣和主动性不足，发现问题、收集信息、探究思考等能力较弱，难以将新知识有效应用于临床实践。理论知识的掌握若缺乏实践支持，犹如纸上谈兵，而临床实战则需要在日常工作中不断锻炼出临危不乱的能力。

以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）源于 19 世纪 70 年代的哈佛大学法学院，并在哈佛大学商学院推广应用。案例教学强调“以学生为中心，以案例为基础，通过呈现案例情境，将理论与实践紧密结合，引导学生发现问题、分析问题和解决问题，从而掌握理论、形成观点、提高能力” [3-5]。 CBL 教学法能够有效激发学生的学习兴趣和热情，提升住院医师的参与度、互动性、总体满意度，帮助他们更好地掌握理论知识，激发自学兴趣和解决问题的能力，并增强团队合作意识，提高临床思维能力 [6-10]。在各类教学方法中，案例教学法在分析能力的培养上具有显著优势[11]。

以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）由 20 世纪美国学者创立，并在 20 世纪 90 年代传入我国。PBL 教学模式下，学生成为课堂的主体，教师通过设问、讨论、总结三段式教学，教师提供支持和学习材料，鼓励学生查阅文献、搜寻资源和整理资料，随后进行小组讨论。这种方式充分发挥了学生的主观能动性，提高自主学习积极性，增强解决问题的能力，并培养交流、沟通和表达能力。研究表明，PBL 在提高理论知识、学生满意度、临床操作和实践评分方面的效果优于传统教学[12]。

医学模拟教学是一种全新的教育模式 [13]，由法国学者创立，利用模拟技术创设高仿真模拟病人和临床场景，替代真实病人进行临床教学和实践[14]。通过模拟典型病例场景，医学模拟教学将抽象思维转化为形象思维，注重直观、生动的知识表现和丰富、具体的实践锻炼，能够加深记忆，提高应用能力。使住院医师能够规范自身操作，及时发现并矫正问题。应用模拟教学提高住院医师的临床思维和技能操作能力，增强应急综合能力和自信心，并培养团队合作与沟通能力 [15]。许多关于在产科开展急诊模拟培训的研究表明 [16-17]，这种培训对于参与者应急处理能力、临床技能，尤其是在领导、沟通和团队合作方面有显著提升，学员的满意度高和参与热情也很高。针对产后出血和肩难产紧急情况开展模拟培训，能够提高参与者的自信心、急症管理能力、情景意识、理论知识和操作技能水平，培养团队合作精神、改善沟通交流与领导能力，从而提升产科质量，改善母儿结局，提供处理急症情况的实际训练经验 [18-19]。产钳助产模型的仿真教学相较于传统方法能显著提高住院医师的产钳操作能力，未来的探索方向将集中在如何优化助产过程中牵引角度和力量的把握上 [20]。

总之，未来“精英型”产科临床医生的培养是一个系统工程，各种教学方法各具优点。作为临床带教老师，我们应充分了解这些教学方法的优势，在带教过程中综合运用，以提升住院医师的理论知识、病情判断、临床决策能力、临床沟通能力、临床思维能力和临床操作技能等全面素质，从而，提高围产保健的质量，改善高危围产母儿的预后。此外，我们还应注重培养住院医师的终身学习能力和自我反思能力。通过定期的反馈与评估，帮助他们识别自身的优缺点，鼓励他们在实践中不断学习和进步。引导住院医师参与多学科团队的合作，提升其团队协作能力和跨专业沟通能力，使其在复杂的临床环境中能够更有效地进行合作和决策。同时，随着信息技术的迅猛发展，我们也应积极探索数字化教学工具的应用，例如在线学习平台、虚拟现实（VR）和增强现实（AR）技术，以丰富教学手段。通过这些新技术，住院医师可以在更为真实的模拟环境中进行训练，积累实践经验，提升应对突发情况的能力。为了确保教学质量，我们还需建立一套完善的评估体系，定期对教学效果进行评估和反馈，根据评估结果不断优化教学方法和内容。这不仅有助于提升住院医师的综合素质，也能促进临床带教老师的专业发展，形成良性的教学与学习循环。最后，培养“精英型”产科临床医生不仅仅是提升个体医师的能力，更是提高整个医疗团队的服务质量与效率。通过不断优化教学方法，我们将为未来的产科医疗事业培养出更多优秀的人才，共同推动围产保健事业的发展，为母婴健康保驾护航。

综上所述，构建“精英型”产科住院医师的培养体系是一项系统性工程，其中 CBL、PBL 及医学模拟教学等多元化教学方法各具优势，应在实际带教中融合运用。我们应致力于提升住院医师的临床知识、判断能力、决策水平、沟通技巧、思维模式及操作技能，从而显著改善围产保健质量和母婴预后。同时，着力培养其终身学习与自我反思能力，鼓励多学科协作，并积极探索数字化教学工具的应用。一套完善的教学评估体系能够确保教学质量的持续提升，促进师资队伍的专业发展，形成教学相长的良性循环。最终，培养高质量的产科医师不仅关乎个体能力，更事关整个医疗团队的服务效能，将为产科医疗事业输送更多优秀人才，为母婴健康提供坚实保障。

基金资助：浙江省教育厅一般科研项目（Y202455244）

参考文献：

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