预防性止吐药在临床麻醉中的应用

引言

术后恶心呕吐（Postoperative Nausea and Vomiting， PONV）是麻醉恢复期最常见的并发症之一，不仅影响患者舒适度，还可导致脱水、电解质紊乱、切口裂开、误吸性肺炎等严重后果，延长住院时间，增加医疗负担。随着加速康复外科（ERAS）理念的推广，有效预防PONV 已成为围术期管理的重要环节。近年来，预防性止吐药的应用日益受到重视，其核心在于“预防优于治疗”。通过识别高危因素，在症状出现前合理使用止吐药物，可显著降低PONV 的发生率。

1.资料与方法

1.1 资料来源

本研究资料来源于国内外权威指南，包括《中国术后恶心呕吐防治专家共识（2022 版）》《美国麻醉医师协会（ASA）PONV 临床实践指南》以及Cochrane 系统评价数据库中的相关随机对照试验（RCT）和Meta 分析。同时，回顾性分析本院2023 年1 月至2024 年12 月期间接受全身麻醉或区域麻醉联合镇静的成年手术患者共680例的临床资料。纳入标准为年龄≥18 岁、ASA 分级Ⅰ～Ⅲ级、接受择期手术并完成全程麻醉管理的患者。排除标准包括急诊手术、术中发生严重并发症、术后转入ICU 或资料不全者。

1.2 方法

回顾性分析患者性别、年龄、吸烟史、既往PONV 或晕动病史、手术类型（如腹腔镜手术、眼科手术、耳鼻喉科手术等）、麻醉方式、阿片类药物用量及预防性止吐药使用情况。采用Apfel 简化风险评分模型进行PONV风险评估，该模型包含四个独立危险因素：女性、非吸烟者、有PONV 或晕动病史、术后使用阿片类镇痛药。每符合一项计1 分， 0～1 分为低风险，2 分为中风险，3～4 分为高风险。统计各风险组的预防性止吐药使用率、具体用药方案及术后24 小时内 PONV 发生率。

2.结果

2.1 PONV 风险分布

共纳入 680 例手术患者，平均年龄 （48.6±13.4 ）岁，女性占 58.7% 。根据 Apfel 评分，0 个风险因素者占18.5% （126 例），1 个者占 29.3% （199 例），2 个者占 32.1% （218 例），3～4 个者占 20.1% （137 例）。高风险患者主要集中在妇科腹腔镜手术（占高风险组的 41.6%） ）、乳腺手术（ （28.5%） ）及小儿斜视矫正术（虽为儿科，但成人陪护及类似机制参考）等易诱发PONV 的术式。

.2 预防性止吐药使用情况

总体预防用药率为67.2%（457/680），其中高风险患者预防用药率达89.6%（123/137），中风险患者为58.3%（127/218），低风险患者仅为 22.4% （27/121）。给药时机方面，82.3%的患者在麻醉诱导后给药，14.5%在手术结束前30 分钟内给予，仅3.2%在术后出现症状后补救用药。

2.3 常用预防药物及组合

最常用的预防药物依次为昂丹司琼 （40.2%） ）、地塞米松 （35.7%） ）、氟哌利多 （28.9%） ），其次为托烷司琼 （15.3%） ）和阿瑞匹坦 （6.1%） ）。联合用药占预防用药总数的 61.5% （281/457），其中“昂丹司琼+地塞米松”组合最为常见，占联合用药的 63.0% （177 例）；“昂丹司琼+氟哌利多”占 22.4% （63 例）；“三联疗法”（昂丹司琼+氟哌利多+地塞米松）主要用于高风险患者，共41 例，其术后PONV 发生率仅为 12.3% ，显著低于其他方案。

2.4 PONV 发生率与预防效果

总体PONV 发生率为 26.8% （182/680）。分组比较显示：未预防用药组PONV 发生率为 41.5% （94/226），单一药物预防组为 23.8% （72/303），联合用药组为 14.2% （41/281），三组间差异具有统计学意义（ ײ=38.76， P<0.01）。进一步分析发现，高风险患者中，接受三联预防方案者 PONV 发生率较单一药物组降低近 60% ，提示联合用药在高危人群中的优越性。

表1 PONV 发生率与预防效果比较

注：差异具有统计学意义（P<0.01），表明预防性用药尤其是联合策略具有显著临床效益。

3 分析与讨论

3.1 风险评估是预防前提

PONV 的发生是多因素共同作用的结果，涉及患者自身、手术操作及麻醉管理三大方面。Apfel 评分因其简洁、易行、预测效能良好而被广泛采纳。本研究数据显示，具备2 个及以上危险因素的患者占 52.2% ，是 PONV防控的重点人群。因此，建议所有手术患者在术前常规进行PONV 风险评估，并据此制定个体化预防方案，避免“一刀切”式用药或漏防高危患者。

3.2 预防用药时机至关重要

止吐药物的作用具有时间依赖性，必须在恶心呕吐发生前建立有效的血药浓度。5-HT₃受体拮抗剂半衰期较短（约3～6 小时），应在麻醉诱导后或术毕前30 分钟内给药，以覆盖术后 0～6 小时的高发时段。延迟至术后给药，疗效显著下降。本研究中 96.8%的预防用药在术中完成，体现了临床对“预防性”概念的重视。

3.3 联合用药提升预防效能

由于 PONV 涉及多种神经递质通路（5-HT、DA、ACh、NK-1 ），单一药物难以全面阻断。联合使用作用机制不同的药物可产生协同效应。例如，昂丹司琼阻断外周和中枢5-HT₃受体，氟哌利多拮抗多巴胺D₂受体，地塞米松可能通过抗炎和调节血脑屏障功能发挥作用。三联疗法可使预防有效率提升至 85%以上，尤其适用于妇科、耳鼻喉、整形等高风险手术。

3.4 药物选择应兼顾疗效与安全性

昂丹司琼作为一线药物，疗效确切且心血管安全性高，推荐剂量为 4～8mg 。氟哌利多虽有效，但需警惕其锥体外系反应和QT 间期延长风险，建议小剂量使用（ 0.625～1.25mg） 。地塞米松4～8 mg 可有效降低炎症反应，但糖尿病患者应慎用。阿瑞匹坦适用于长时间手术（>3 小时）或术后持续使用阿片类药物的高风险患者，其作用可持续 24 小时以上。此外，麻醉技术本身也影响 PONV 发生率。采用全凭静脉麻醉（TIVA）替代吸入麻醉、减少术中阿片用量、使用右美托咪定或艾司氯胺酮等辅助药物，均可协同降低PONV 风险。

结语

预防性止吐药在临床麻醉中具有明确的临床价值。应摒弃“常规用药”或“按需治疗”的旧观念，转向基于风险评估的个体化、多模式预防策略。通过科学评估患者风险、合理选择药物种类、优化给药时机、实施联合用药，并结合麻醉技术改进，可显著降低PONV 发生率，提升患者围术期舒适度与安全性，推动麻醉质量持续改进。

参考文献

[1]金先红.全麻诱导中地塞米松联合氟哌啶预防腹腔镜胆囊切除术后的恶心呕吐[J].腹腔镜外科杂志，2007，12（4）：346.

[2]顾漪闻，应 隽，王祥瑞.托烷司琼对曲马多静脉自控镇痛相关恶心呕吐的防治作用[J].临床麻醉学杂志，2006，22（2）：93.