肺脾肾三脏合治理论诊治慢性阻塞性肺疾病经验

1.引文

慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的呼吸系统疾病，气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎性反应增强有关。[1]慢性肺系疾病已成为全球公共卫生的重要问题，对患者的生活造成了巨大的影响。COPD 在中医属于“喘证”“肺胀”等范畴，病情迁延难愈，缠绵反复。[2]传统中医药以其独特的理论体系和治疗方法，在肺系疾病管理中展现出了独特的优势，能够在急性期快速缓解病情，缓解期调补损伤正气。陈新主任是四川省第五批老中医药学术专家经验继承工作指导老师，第三、四批德阳市名老中医药专家学术经验传承工作指导老师。笔者有幸跟随陈主任学习，对陈主任从肺脾肾论治慢性阻塞性疾病颇有所得，本论文旨在通过记录并分析陈新主任的临床治疗经验，结合已有文献和临床案例，深入探讨中医药在肺系疾病管理中的应用与研究进展。

2.病因病机

中医“肺胀”病名首先出现在《内经》，并对病机证候有简单的描述。正所谓《灵枢·胀论》曰：“肺胀者，虚满而喘咳。”《灵枢·经脉》又曰：“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚”。慢性阻塞性肺疾病临床常见症状为：慢性咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难和喘息，胸部胀满等，或唇甲发绀、心悸、浮肿，重者可见喘脱、神志昏迷等。[3-4]查体可见桶状胸，胸部叩诊成过清音，手指末端可见杵状指，严重时可如《症因脉治·喘证》中记载：“喘者，促促气急，喝喝喘息，甚至张口抬肩，摇身撷肚。陈师认为COPD 病位在肺，关联脾、肾，病机为本虚标实，病久肺虚及脾，累及于肾，最终致肺脾肾三脏俱虚。主要病机可概括为肺脾气虚、肺肾气虚、热毒内蕴、痰瘀互结。

3.治疗原则

结合病机，陈师提出慢性阻塞性肺疾病的治疗当从肺脾肾三脏入手，总结出轻宣调气，培土生金，固肾纳气的总体治疗原则，现陈述如下。

3.1 治上焦如羽，非轻不举

"治上焦如羽，非轻不举"出自《温病条辨》，这是指在治疗上焦病证时，应该选择较为轻柔的疗法，而非过于强烈的治疗手段。陈新主任认为肺属上焦，上焦亦包含头面部、颈部等区域，包括胸痛、头痛、目赤、咽喉肿痛、胸闷等症状均属肺系症状。在慢性阻塞性肺疾病急性期的诊治中，症状以胸部及头面部症状为主，上焦如羽，故治疗肺系疾病当以轻柔、温和的治疗方法。上焦病证通常属于外感邪气入侵，病程初起，病邪尚未深入体内，此时采用轻柔的疗法有助于疏散邪气、调和正气，促使病邪早期排除，有助于提高治疗的效果。此外，“非轻不举”强调了在处理上焦病证时，不宜过于激烈、强烈，以免伤正气，使病情加重。过于强烈的治疗可能会导致正邪失衡，影响机体的恢复能力，使病情恶化。

3.2 培土生金固中焦

肺、脾二脏在气的生成、气的运行、津液代谢、血液运行等方面起着重要作用。[5]肺主宣发肃降，脾胃主气机升降，邪气壅肺，肺失宣降，肺气上逆而为喘；同时脾为生痰之源，肺为贮痰之器。慢性阻塞性肺疾病的发作期，痰液是患者最常见的病理产物，脾脏运化失司，水液停聚，化而为痰，肺失宣降，无法排痰而出，聚在肺部则痰液聚存。故陈师治疗选用培土生金之法，健脾运化，使得脾气健运，运化中焦食物与水液，一方面水谷精微可以充盈周身，另一方面，脾气运化痰液于上焦，上传于肺，肺气得到脾气充养，加速咳吐脓性痰液于体外。

3.3 治肺固肾保根本

肺主气，司呼吸：肺被认为是主管气的脏腑，其功能主要是吸纳清新的空气（清气），然后将其中的气分与身体内的废气（浊气）交换。肾主纳气，负责接纳和储存元气。《仁斋直指方》中云：“肾气亏虚，下元不固……阳虚水泛为痰，上逆于肺致咳致喘也。”慢性阻塞性肺病经过急性期的治疗后，在恢复期肺气久亏及肾，肾气不充，摄气无力，阳气亏虚，上逆于肺，则发生喘证。治疗之时当固肾保精，冲肾气以保肺气，肺肾气道循环通畅，金水相生，则疾病得以痊愈[6-7]。

3.4 治肺系当上下共济

陈师提出治疗慢性阻塞性肺疾病之时，切勿肺病仅治肺，勿犯“头痛医头，脚痛医脚”之误，一定要上下兼顾，不仅要关注肺脏本身的病变，还要考虑上下相关的脏腑、经络等因素。这一理论主要体现中医整体观念，一是上下气机相通：慢性阻塞性肺疾病的病机即是肺气闭塞，脾气停运，肾气不纳，三脏互为因果，同时手太阴肺经、足太阴脾经、足少阴肾经三经联动，经络不畅则症见气喘、咳嗽，故通畅气机，疏通经络，气行则呼吸顺畅，肺入清气，脾运水谷精微之气，肾主纳气，上中下三焦共济，方得以气机顺畅。二是上下水道通畅：慢性阻塞性肺疾病的病理产物则之为痰，肾主水，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，痰液聚于三脏，则急性期另患者气道受阻，补肾行水，健脾运水，清肺利水，三者共同通调水道，祛痰外出，排出病理产物后，患者咳痰之症必除。

4.验案举隅

初诊：患者魏某，男，51 岁，暑季晨起后出现发热，自测体温38.5 摄氏度，面色红，咳嗽，胸闷，气紧，咯黄色痰，痰液量少，难以咯出，畏风，咽喉干痛，吞咽时尤其明显，大便偏干，小便色黄，鼻塞，无流涕、胸痛等症状，舌红苔黄腻，脉浮数。结合患者症状，辩证为外感风热证，遂遣方如下：连翘15g 淡竹叶 10g 桔梗 6g 射干 15g 桑叶（小）15g 野菊花 10g 蜜麻黄6g 辛夷15g 苦杏仁 10g 炙甘草 6g 金银花 15g 柴胡 15g 酒黄芩 15g 芦根 30g2 付，水煎服，一次100ml，一日三次。

上方主要体现了中医的整体观念和辨证施治的思想，强调了治疗上焦外感病变的轻灵之性，全方以疏散风热、宣肺化痰的中药用药机理为核心，体现了如下的主要用药机理和规律的总结：连翘、野菊花、金银花、酒黄芩等药物具有清热解毒的作用，可清除体内的热毒，有助于缓解发热、感冒等症状。连翘、淡竹叶、桑叶、蜜麻黄、辛夷、苦杏仁等药物有宣肺化痰的作用，可帮助清除肺部湿热、痰液，改善呼吸道症状。射干、酒黄芩、芦根等药物具有泻火利尿的功效，有助于排除体内的湿热，减轻体内的炎症反应。桔梗、柴胡等药物在处方中起到协调作用，桔梗有宣肺平喘、化痰排脓的作用，柴胡有疏肝解郁、和中止咳的作用，有助于平衡整个处方的作用。这个处方整体上具有清热解毒、宣肺化痰、泻火利尿的功效，适用于一些以感冒、咳嗽、发热等为主要症状的疾病。然而，具体使用时应根据患者的病情、体质和中医医生的具体诊断进行个性化调整。

二诊：患者服上方后，未再发热，体温恢复正常，面色如常，仍有咳嗽，咯黄色脓痰，痰液量多，胸闷、气紧症状较前缓解，咽痛明显好转，仍存在咽干，大便顺畅，小便略黄，舌红苔薄黄，脉数。结合患者症状，辩证为痰热蕴肺证，遂遣方如下：竹茹 15g 淡竹叶 10g 桔梗 6g 射干 15g 野菊花 10g 苦杏仁 10g 甘草 6g 栀子 15g 酒黄芩 15g 芦根 30g 瓜蒌皮 15g 葶苈子 10g2 付，水煎服，一次 100ml ，一日三次。

方中竹茹、芦根、瓜蒌皮、葶苈子清肺祛痰，促进痰液排出。野菊花、栀子、黄芩清热解毒，清泄肺热，苦杏仁、桔梗、射干利咽开音，条畅中上焦气机，淡竹叶利湿渗水，清热泻火，通调水道，甘草调和诸药，同时协同利咽祛痰。上方清肺泄热，祛痰利咽，在清泄当中兼顾气机，肺脾同治。

三诊：患者服上方后，患者咳嗽、咯痰症状明显缓解，仅偶有胸闷、咽干，饮食稍差，无发热、咽痛、气紧等症状，二便顺畅，舌淡红苔薄白，脉沉数。结合患者症状，辩证为肺脾气虚证，遂遣方如下：黄芪 15g 白术 10g 防风 6g 山药 15g 枳壳 10g 苦杏仁 10g 炙甘草 6g 酒黄芩15g 瓜蒌皮 15g 生地 10g 山萸肉 10g 茯苓 10gl 付，水煎服，一次 100ml ，一日三次。

服上方后患者诸证皆除，未诉特殊不适。方中白术、防风，取玉屏风散结构，黄芪善补脾肺之气，俾脾气旺则土能生金，肺气足则表固卫实，白术、山药益气健脾，助黄芪培土生金，芪术合用既可补脾肺而助运化使气血生化有源，又能补肺气而实肌表。[8]防风、枳壳助散残余表邪，驱寇外出，苦杏仁、瓜蒌皮、酒黄芩利咽祛痰，清泄余热，生地、茯苓、山萸肉取六味地黄丸架构，补肾健脾，培补元气，甘草调和诸药。上方在驱散留存余邪之时，不忘补护肺脾肾气之，补益元气通调水道，祛邪不伤正，最终使得邪去正安。

5.结语

临床上治疗AECOPD 以激素和抗生素为主，常忽略中医药的治疗作用。[9]陈新主任认为，慢性阻塞性肺疾病分为急性期和缓解期，急性期以外感邪气为主，当急则治其标，以通、利、清为主，清除病理产物，通畅机体气机。缓解期以素体气虚为主，当治其本，以补肺脾肾之气为主，通调水道，补益三焦之气，促机体恢复。治疗时分清疾病阶段，采用上述方法调养受损的脏腑，以维持脏腑功能正常运转和气血津液正常运行，从而最终达到邪去不伤正，素体恢复如初的状态。

参考文献

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基金项目：德阳市第三届十大名中医学术经验传承工作项目通讯作者：陈新，E-mail：267032248@qq.com