原位情境模拟结合高仿真人在急诊实习教学中的应用探索

[Abstract]Objective To explore the application effect of in-situ sce September 2022 to September 2023 in the emergency department of the Third Affiliated Hospital of Naval Military Medical University.Patients were randomly divided into two groups：experimental group and control group.The experimental group used ISS combined with high imitating real person teaching method，and the control group used traditional teaching mode.Both groups were given emer cy teaching for 3 weeks.After the end of the study，the theoretical knowledge and practical operation were assessed，and the assessment results of the two groups were compared and evaluated using mini clinical evaluation exercise（Mini-CEX）.The scores of Mini-CEX were compared between the two groups.After the end of the assessment，the control group also carried out an ISS combined with high real person teaching，and finally through the questionnaire to collect the satisfaction of the two groups of students to their respective groups of teaching and learning model and the new model recommendations.Results The results of theory and skills test of the experimental group were higher than those of the control group（P<0.05）.1 n the Mini-CEX score，the overall performance，clinical judgment and organizational effectiveness of the experimental group were significantly higher than those of the control group（P<0.001）.The teaching satisfaction of the experimental group was higher than that of the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.All the students expressed their desire to use ISS combined with high level of real person teaching.Conclusion ISS combined with high realistic teaching method can effectively combine theory with practice.Mobilizing students'enthusiasm and initiative，improving students'clinical comprehensive ability such as clinical thinking，teamwork and decision-making ability，its teaching effect is better than traditional teaching method，students'satisfaction is higher，and it has certain application value.

[Keywords]in situ scenario simulation；Advanced Simulator；Mini-clinical evaluation exercise；simulated instruction

临床实习是医学生由基础理论向临床实践过渡的重要阶段，而临床实习效果往往和教学方法有着密切的联系[1]。目前主要的教学方法有以授课为基础的传统模式（LBL）、以问题为基础或导向的教学法（PBL）、基于案例的教学法（CBL）和以团队为基础的教学方法（TBL）等。目前国内外医学教学模式开始向多元化、多种教学方式融合等方向转变。

急诊医学实践性强，应急性高，涉及各种急危重症，无论是在实际的抢救工作中还是从医学伦理角度，留给实习医生临床实践机会很少。为高效培养急诊实习生的综合急救能力，模拟教学越来 可以为医学生提供安全、相对真实、可重复的临床实践环境，可有效缓解临床教学资源缺乏时间制约等问题 scenario simulation，ISS）更能够提高医务人员的技术技能和非技术技能，提高其岗 结合， 融入到实际临床情境中的新型教学模式。通过使用真实世界的医疗场所、各种设备和医疗资源 学员熟悉抢救环境及氛围，提高理论与实践结合度，有效提升急救团队的沟通与合作，并降低在急危重症处置中发生不良事件的可能性[6-7]

以往的模拟教学需要培训标准化病人（SP），模拟度不高，标准化不够。随着科技的飞速发展，用于医学模拟的人体模型已经发展到可以模拟几乎所有生理功能的高仿真人模型[8]，通常基于高仿真人的模拟教学均在专门的培训中心进行，模拟环境与急诊科实际环境存在巨大差异，模拟培训的失真度较高[9]，很难达到预期效果。因此，场景模拟的仿真也非常重要，原位情境模拟结合高仿真人教学模式是一个新的发展方向。

本研究探索 ISS 结合高仿真人在急诊实习教学中的可行性，相比于传统教学，该模式在海军军医大学第三附属医院急诊科实习医生的带教工作中取得良好的教学效果，现报道如下。

1 对象与方法

以 2022 年 9 月-2023 年 9 月于海军军医大学 的临床医学五年制本科学生为研究对象。按随机数表法分为试验组和对照组各24 名，分别采用ISS 结合高仿真人教学法和传统教学法进行急救常见重症处理的培训。

1.2 研究方法

1.2.1 师资团队

组长：由海军军医大学第三附属医院急诊科副主任高年资副主任医师（硕士生导师）担任，负责组织协调及质量控制。成员：由具有10 年以上工作经验的6 名海军军医大学第三附属医院急诊科主治医师组成，均通过师资培训取得合格证，并承担过大学本科教学任务。负责培训设计与实施、考核评估等工作。

1.2.2 试验组模式（ISS 结合高仿真人教学）

1.2.2.1 实施前准备①培训场地：为抢救室或急诊ICU，主要看哪边有空床适合教学。配备SimMan 3G 高仿真人、模拟监护系统、操控电脑、电除颤仪、球囊面罩呼吸器、抢救车等设备。②师资培训：参加培训的所有教师学习如何使用程序控制高仿真人引导教学。③教学案例准备：采用海军军医大学急诊科病例库案例（共20 个），选取其中呼吸困难、昏迷、休克、急性胸痛、急性肺水肿、脓毒症6 个案例。一名教员负责一个案例，所有模拟案例均为多个真实病例为背景进行了完善。④实习医生准备：教学前3 d 将要模拟教学的临床案例、相关指南及共识、临床技能视频等发送给学员，要求学生做好预习。

1.2.2.2 实施过程①教师根据所选案例向学员讲解相关理论知识及操作要点，强调评估、治疗、实践操作及衔接要点，结合学员互动情况进行提问。②由于SimMan 3G 高仿真人系统仅有一套，每次教学实践只安排一名教师培训1 个小组，每组3-5 人，每次一个案例，时间3 个学时。学员所有的临床诊疗行为均在高级模拟人系统上完成。学生轮流担任组长指挥组员进行整个的诊断治疗流程及急救操作，教师操作控制系统，引导病情演变、控制诊断治疗进程及节点，若处置不及时或操作不当，可控制程序让模拟人“死亡”，宣布抢救失败。③操作完成后，抢救小组先自行总结，之后由教师点评并组织引导性复盘，鼓励开放式交流、自我剖析、意见反馈和反思。复盘是 ISS 中最重要的关键部分，复盘原为棋类用语，指棋局结束后重新推演对弈过程，发现问题和不足，审视思维过程以总结成功经验和失败教训，达到学习的目的[10]，复盘时间应至少与情境模拟练习时间相同。④情境模拟教学结束后回到示教室。采取“目标-评价-分析-回顾-反馈”形式进行复盘回顾。整个教学过程中着重训练学生的临床思维、实践技能、医患沟通、团队协作、人文关怀等包括技术和非技术因素的核心胜任力。

1.2.3 对照组模式（传统教学）

培训场地为急诊示教室，具体流程如下：①理论授课：案例相关理论知识点的讲授。②病例讨论：将培训案例以课堂模拟的形式，参与培训活动的实习医生在教师的引导下，讨论该案例中临床思维与诊治流程。③实践技能：现场示教并进行急救各项实践操作模拟练习。④考核结束后，传统教学组学员也要接受一次 ISS 结合高仿真人培训（挑选一个案例），以确保所有学员在急诊实习完成之前均接受过这种新的教学模式培训。

1.2.4 评价指标

理论知识考核：培训结束后两组学员分别进行笔试考核，采用题库出题，共50 道客观题，考试时间为30 分钟，满分为100 分。

实践技能考核：包括心肺复苏术、电除颤术、高级气道管理、机械通气、胸腹腔穿刺等多项技能操作。主要考查操作流程和准确

③临床综合能力考核：（mini clinical evaluation exercise，Mini-CEX 迷你临床演练评估量表）的 7 项内容包括：病史询问、体格检查、人文关怀、临床判断、医患沟通、组织效能、整体表现，共有7 个维度30 个条目（见表1）。为确保公平性和一致性，考核都不用高仿真人，四人一组，随机抽选案例后由一名培训教师充当标准病人实施原位现场模拟，并统一教师评分的宽严程度。在此临床场景中，考生做为团队组长根据提供的病例资料，口述相关的思维判断，组织团队成员，共同完成临床决策过程，考核时间15 分钟。使用 Mini-CEX 量表比较两组学员的临床综合能力。每项内容采用9 分制，1～3 分为不合格，4～6 分为合格，7～9 分为优秀[11]。

④实习结束后，采用问卷调查学生对各自组教学模式的满意度及对ISS 结合高仿真人教学方法的建议。满意度采用3 级评分：1 分（满意）、2 分（满意）、3 分（非常满意）。

1.3 统计学处理

采用SPSS26.0 软件分析数据，各项观察指标均经过正态性检验，符合正态分布以均值±标准差表示，两组间比较采用t 检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

临床综合能力考核Mini-CEX 评分中，试验组在整体表现、临床判断、组织效能三项明显高于对照组，差异有统计学意义 （P<0.001） ，

见表3。

本次调查共发放问卷48 份，实际回收48 份，有效回收率为100%。试验组满意度较高，差异有统计学意义（P<0.05），所有学生均希望使用ISS 结合高级模拟人教学，建议增加高仿真人数量，增加培训时间，进一步完善模拟教学设计等等。见表4。表4 试验组与对照组学员满意度调查[名（%）]

急诊医学是实践性较强的学科，是医院中重症患者最集中、病种及抢救最多的科室，是所有急症患者的必经之路。作为临床各种急危重症诊治的第一关，这就要求医生快速作出准确的判断，同时要求急诊医师具备专业的急救能力和沟通能力[12]。在抢救患者过程中，救治成功主要取决于团队合作、任务管理、情景意识等非技术技能（non-technicalskills，NTS）。这是与专业技术技能（technical skills，TS）相对应的概念[13]。特别是在急诊重症领域，NTS 可以保障患者安全，提高抢救成功率。因此，在急诊实习过程中培养医学生包括急救 NTS 在内的临床综合能力非常重要。临床医学生在急诊科实习时间较短，往往不超过一个月，探索综合运用一些切实可行的教学手段快速提高实习生急救医学救治水平已势在必行。

鉴于目前的医疗环境及医患关系，模拟教学在现代医学教育中占有重要地位[14]。情境模拟教学激发学习兴趣，提高思维能力，可重复一般病情，让医学生反复练习。而原位情境模拟（ISS）模式强调基于真实急救环境的重要性及其对学习效果的潜在影响。通过此种模式，学员对于急救情况的处理、急救操作及团队协作将会更加贴近实际。在一家儿科机构进行的一项基于模拟培训的研究中，显示了在紧急医疗情况下，原位模拟中的团队合作和沟通表现高于中心模拟[15]。ISS 教学模式在一定程度上可缩短医学生进入临床后的过渡时间，且有助于识别操作过程中可能存在的危险因素，即可能会在实际临床工作中发生的错误[16][186]，并通过复盘-训练-反馈及时发现问题予以纠正。ISS 教学模式下，学生从病史采集、体格检查、疾病诊断、疾病处理及急救、与患者及家属沟通，以及同其他学生配合等方面都能得到锻炼和提高。

高仿真电脑模拟人的不断发展又为急救综合培训特别是NTS 培训提供了良好的平台[17]。SimMan 3G 模拟人是一个高仿真的智能模拟系统，可以利用软件系统模拟真实的人体功能，其配备的模拟监护系统，可以实时反馈患者各项生命体征参数，推送检查、化验等提示信息，还具有人机对话系统，学生可以与高仿真人进行交流，整个系统比较完美的模拟临床急救情境。多项研究认为，高级模拟人的使用，可以显著提高医学生临床思维及临床技能的水平[18-19]。高仿真人的应用，对教师也提出了更高的要求，不但需要丰富的临床理论和实践经验，还需要熟练掌握模拟系统的操作和调控，最大限度的发挥高仿真人的效能。

ISS 联合高仿真人教学形式新颖，通过对不同类型患者病情变化、鉴别诊断、急诊处理等情况的真实模拟，将学生置身于复杂而有意义的临床抢救情境中，可在提高参训人员参与度和积极度的同时保证其学习效果，对后期提升院内的医疗处置及团队合作能力均有重要意义[20-21]。Mini-CEX 作为一种可靠且有效的形成性评价工具，主要用于临床案例演练过程中评估学员的临床综合能力，可以在教学结束后及时、客观地反馈，能够进一步提升教学效果[22]。本研究试验组应用ISS 结合高仿真电脑模拟人进行实习带教，显示试验组理论实践考核成绩均高于对照组，试验组案例演练Mini-CEX 多项评分也明显高于对照组，调查问卷提示ISS 结合高仿真人教学模式可以显著提高学习兴趣和满意度。

研究中亦发现此教学模式的不足之处。第一，ISS 真实性的优势，也是其最大的弱点。在真实诊疗环境中进行ISS 可能会对患者和医护人员造成干扰，如何确保培训不会干扰真正患者的诊疗是ISS 面对的最大挑战[23]。第二，高仿真人的操作调控还比较繁琐，教师能真正熟练的不多，影响了教学设计的有效实施。第三、目前对于 ISS 结合高仿真人的评价还没有切实可行的评价工具，本研究团队采用的评价方式主观性因素较强，可能存在评价偏倚。

总之，ISS 结合高仿真人在急诊教学应用中具有 种很有前途的模拟教学策略，今后同样可以用于培训各级医务人员的技术技能和非技术技能，提高医疗团队在实际工作环境中回顾其诊疗实践并解决问题的能力，提高医疗质量。

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