基层精神卫生服务能力现状与发展对策研究

精神卫生问题在我国基层已经越来越受到社会和政府的关注。特别是在一些经济相对落后的地区，比如鲁西南的县级市，精神卫生服务的薄弱情况显得更为突出。虽然近年来国家层面出台了不少政策，比如严重精神障碍患者管理项目和公共卫生服务均等化要求，但落实到基层往往还存在很大差距。基层医院精神科建设滞后，乡镇卫生院几乎没有专业人员，社区层面的康复和随访也缺乏持续性。这些问题使得有精神健康需求的居民很难在当地得到有效帮助，他们不得不跑到市区甚至省城去就诊，经济和时间负担都很重。另一方面，群众对精神疾病的认识也不足，不少人仍然认为精神疾病就是“不可治”，甚至是家丑，不愿意主动寻求帮助。这种情况导致患者病情延误和复发的现象经常出现。本研究选择鲁西南某县级市作为案例，主要目的就是呈现基层精神卫生服务的真实情况，分析其中的不足，并提出一些有针对性的改进对策，希望能为类似地区提供参考，也为政策进一步落地提供一些思路。

1 鲁西南某县级市精神卫生服务能力的现状

在鲁西南这个县级市，精神卫生服务的整体水平其实是处在一个比较尴尬的位置。一方面，国家的政策和文件里面要求逐渐把基层精神卫生服务体系建设起来，要做到“重心下移、资源下沉”，让老百姓在家门口就能得到基本的服务；但另一方面，地方上的医疗条件、资金投入以及专业人员数量都存在明显不足，造成了理想和现实之间的落差。通过走访和调研可以看到，这个县级市的精神卫生服务大体上还是依托县级医院来承担，而县级医院精神科的规模非常有限，精神科病床只有几十张，占全院总床位比例在 2% 左右，远远达不到国家推荐的每万人八到十张床位的标准。而且精神科医生人数也不足，全市范围内持证上岗的精神科医生大约只有15 人左右，其中大部分集中在县人民医院，乡镇卫生院基本没有专业医生。按照人口大约75 万来算，每个医生平均要服务5 万人以上，这样的负担可想而知。

在基层的服务内容方面，主要还是围绕严重精神障碍患者的建档和随访，这是上级主管部门硬性要求的工作任务。虽然当地也建立了患者管理系统，但随访率并不稳定，有的年份能达到 70% 左右，但有时候会降到六成甚至更低。这种波动主要是因为基层医生力量有限，很多乡村医生平时要负责常规的公共卫生任务，比如慢病随访、传染病防控等，他们对精神疾病并不熟悉，只能勉强完成基本的数据填报，很少有深入的康复干预。而且康复服务几乎空白，除了少数乡镇和社会组织合作搞过一些小型活动，比如简单的手工劳动康复或家庭探访，但这些活动缺乏持续性，不能形成长效机制。药物治疗虽然有国家的免费供药政策，但很多患者因为交通问题不能定期去县城领药，特别是农村地区，交通不便导致患者用药中断，一些患者因此复发甚至引发冲突事件。

从居民的角度来看，对精神健康的认知普遍不足。我们进行了一次 500 名城乡居民的问卷调查，结果显示大约有 70% 的人根本不知道自己所在乡镇是否设有心理咨询点，甚至有些人从来没有听说过“心理咨询”这个概念。还有将近55%的受访者认为精神疾病是不治之症，或者觉得这是家庭丢脸的事情，这种观念不仅影响了患者主动就医，也给家庭带来了更大的压力。很多农村家庭要么把病人锁在家里，要么只能依靠亲属的看护，而这往往加剧了家庭经济和情感的负担。有一位村民在访谈时就提到，他的兄弟因为精神分裂症反复住院，家里每年要花费上万元，不仅农活做不了，照顾的负担还让其他孩子的学业受到影响。

除此之外，整个社会支持系统也是比较薄弱的。虽然县民政部门有时候会提供一些临时救助，但这种支持主要是经济上的，对患者长期康复帮助不大。社会工作者和心理咨询师的队伍几乎没有建立起来，当地也缺乏专业的社区康复机构。大多数时候，患者及其家庭只能依赖自己。公共宣传方面也存在缺陷，健康讲座偶尔有，但参与率很低，而且内容比较笼统，很少有人真正把精神健康当作和身体健康同等重要的事情。

在服务模式上，目前还是以“医疗为主”的模式，缺乏社区康复和社会支持的结合。基层卫生院和村卫生室在精神健康方面几乎没有发挥作用，基本就是转诊或者简单发药，没办法给患者更多关怀。比如一个乡镇卫生院的医生说，他们没有接受过相关培训，对精神疾病的识别能力有限，只能依赖上级医院的诊断，有时候甚至怕惹麻烦干脆不敢管。这种情况导致了精神卫生服务的“断层”，很多问题没有办法及时解决。

从整体来看，这个县级市精神卫生服务能力的现状可以概括为资源不足、体系不健全、服务内容单一、居民认知偏低。虽然国家政策一直强调要推进“以社区为基础”的精神卫生服务，但在这里，社区层面的力量几乎没发挥出来。县级医院虽然尽力在承担，但由于床位少、人员少，根本无法覆盖整个区域的庞大需求。乡镇和村一级因为缺少专业力量，也只能停留在基本登记和简单随访的层面。居民和家庭因为缺乏知识和社会支持，往往只能硬扛，导致很多患者病情反复、家庭陷入困境。这种情况不仅影响了患者本人，也增加了社会的不稳定因素。

2 存在的主要问题及原因分析

通过对鲁西南这个县级市精神卫生服务现状的梳理，可以看到很多问题不是单一环节造成的，而是多方面因素叠加的结果。第一个比较突出的就是服务体系不完善。虽然国家层面早就提出要建立“预防—治疗—康复”一体化的服务模式，但在地方上几乎还停留在治疗环节，尤其是药物治疗为主。预防环节基本靠健康讲座，效果有限，康复环节几乎空白。不同部门之间缺乏协调，医疗、民政、社区组织之间联系不畅，形成不了合力。比如患者出院后，医院没有渠道把信息有效传递到乡镇或者村级机构，导致后续随访不到位，很多患者复发了才被发现，已经错过了最佳干预时机。

第二个问题是人力资源严重不足。精神科医生的数量本来就少，且专业水平参差不齐。年轻医生普遍不愿意选择精神科，因为社会偏见大，职业认同感不足，待遇也不高，这造成了精神科“招不来、留不住”的困境。基层乡村医生也缺乏精神卫生知识，虽然他们承担了随访任务，但其实大多是“照本宣科”，无法做出专业判断。长期下去，就形成了一个恶性循环：患者不信任基层医生，宁可长途奔波去大城市就医，进一步削弱了基层服务的作用。

第三个方面是居民认知和社会支持不足。调研中发现，不少人把精神疾病当成“疯病”，觉得治不好，甚至把患者排斥在正常生活之外。这样的观念让患者家庭承受双重压力，一方面要负担照顾责任，另一方面还要面对外界歧视。因为缺乏有效的社会支持网络，家庭往往成了唯一的照护单位，但家庭资源毕竟有限，容易导致照顾质量下降。社会组织本来可以发挥一定作用，但在这个县级市里，社会组织的力量还比较弱，缺少专业社工，民间自发的互助小组也没有形成。

第四个问题是资金和政策执行力不足。精神卫生服务在财政预算中往往不是优先项，经费有限，大部分资金都被用在建档和药物补助上。康复活动、心理疏导等软性服务缺乏稳定的经费来源，这就导致了服务模式的单一化。政策虽然有，但往往停留在文件上，真正落实到基层的时候就出现“最后一公里”的梗阻。比如要求乡镇卫生院设立心理咨询室，但因为缺乏资金和人员，很多只是象征性地挂个牌子，实际没有发挥功能。

3 发展对策与实践路径

针对鲁西南这个县级市精神卫生服务能力不足的现状，如果只是停留在问题的描述上显然不够，还需要提出一些可操作的改进思路。结合当地实际情况，可以从服务体系、人力资源、居民认知和信息化等几个方面来推动改进。

3.1 完善基层精神卫生服务体系

要提升整体水平，首先必须有一个比较完整的服务体系。县级医院应该在全市范围内起到枢纽作用，可以建设一个区域性精神卫生中心，除了提供住院治疗外，还要兼顾培训和技术指导的功能，让乡镇卫生院和村级卫生室有“上级依托”。在乡镇层面，要推动建立标准化心理咨询室，哪怕人员一开始不够，也要有场所和设备作为基础，后续通过派驻医生、远程视频等方式慢慢补齐。村级卫生室则可以承担最简单的筛查和转诊工作，形成上下联动。

3.2 强化人力资源培养与激励

人才问题是根本。县域可以和医学院校合作，设立定向培养计划，每年给予学费补助和就业保障，让更多年轻医生愿意选择精神科。同时也需要在待遇上有所倾斜，哪怕县财政有限，也可以通过项目补贴和职称晋升政策来提高积极性。对于乡村医生，要定期安排精神疾病识别和干预的培训，每年不少于20 学时，让他们至少能识别常见问题，并及时转诊。还可以把心理咨询师和社会工作者纳入服务体系，通过政府购买服务的方式，缓解人力不足。

3.3 提升居民认知与社区支持

精神健康问题能否得到重视，群众观念是关键。可以设立“精神健康宣传月”，利用集市广播、农村微信群和志愿者入户讲解等方式，让大家逐渐接受心理咨询和治疗不是丢脸的事情。同时，应建立患者家属互助小组，让他们在社工或志愿者带领下，分享照护经验和心理压力。这样既能减轻家庭负担，也能让患者得到更多社会理解。

3.4 创新服务模式与信息化手段

在现有条件下，信息化可以帮助解决部分人力不足问题。比如建设远程会诊平台，县医院医生可以通过视频向省级专家请教，提升疑难病例的处理能力。在基层，可以开发简单的智能随访 APP，家属定期上传用药和症状情况，医生通过后台掌握信息，减少反复跑医院的负担。此前有乡镇开展过类似试点，三个月内患者依从性明显提高，复发率下降，这类经验值得在全市推广。

4 结论

通过对鲁西南某县级市精神卫生服务现状的调查与分析，可以看到基层精神卫生服务仍然存在许多薄弱环节，主要表现为体系不健全、人才不足、居民认知偏差以及资金与政策落实不到位。虽然国家政策方向明确，但在县域层面执行中遇到不少困难，导致患者得不到持续和系统的帮助。针对这些问题，本文提出了完善服务体系、加强人力培养、提升社区支持和运用信息化手段等对策，希望能够为类似地区提供一些可行的思路。从实践角度来看，如果县级医院能够真正发挥枢纽作用，乡镇和村级机构逐步承担起筛查与随访责任，再加上人才和信息技术的补充，基层精神卫生服务的能力完全有可能在几年内得到改善。当然，本研究的数据和分析还有局限，未来需要更大范围和更长期的实证研究，但可以肯定的是，精神卫生服务的改进是一个社会整体的任务，只有多方合作才能真正让患者和家庭受益。

参考文献

[1]李忠.基层医疗卫生机构服务供给失衡与治理机制研究[D].华中科技大学，2021.DOI： 10.27157/d.cnki.ghzku.2021.000226.

[2]刘欢.系统观指导的上海社区精神心理卫生服务能力提升研究[D].中国人民解放军海军军医大学，2020.DOI：10.26998/d.cnki.gjuyu.2020.000362.

[3]马唯裕.齐齐哈尔市精神卫生服务利用现状及发展对策的研究[D].长春中医药大学，2019.DOI：10.26980/d.cnki.gcczc.2019.000187.