利福平致咯血患者血小板减少 1 例分析

前言：利福平作为一线抗结核药之一，在结核病治疗中不可替代，但不良反应发生率高，涉及多系统。而血液系统损害常见白细胞和血小板减少，严重时诱发出血倾向，危及生命。其中咯血是肺结核常见并发症，血小板减少会增加出血风险、延长出血时间，给临床诊疗带来挑战[1]。目前，利福平致血小板减少病例报道多集中于单纯血液系统损害，合并咯血及多基础疾病的复杂病例分析较少。

1 病案分析

1.1 基本信息

患者阿米娜·艾木都拉，66 岁女性，生于叶城县，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒史。已婚，育有 1 子 1 女均体健，丈夫及父母已故，家族传染病及遗传病史不详。

1.2 基础疾病史

肺结核 10 年，长期不规律抗结核治疗，未规范随访监测。高血压 10年，最高血压 210/110mmHg ，口服“硝苯地平、福辛普利”，血压控制不佳。本次入院确诊冠心病，心功能Ⅲ级，既往未系统治疗。2019 年5 月服利福平 5 天出现不良反应，考虑“利福平致溶血或严重过敏反应”。

1.3 本次发病情况

诱因是误服利福平，数小时后不适。主诉间断咯血 1 天，伴胸闷等症状。查体：体温 38.6^cC ，脉搏 108 次/分，呼吸 25 次/分，血压 128/73mmH g；神志清，面色苍白等；双肺呼吸音粗，可闻湿啰音；心率 108 次/分，律齐；腹软，肝脾未触及；双下肢无水肿。

1.4 辅助检查

入院时（2025-08-07）血常规：白细胞降低，血小板显著降低，中性细胞比率升高，淋巴细胞比率降低，有核红细胞百分比升高。凝血功能：多项指标异常，提示凝血紊乱、出血风险高。血生化：多项指标升高，钾降低，提示肝功能不全、低钾血症。影像学与心电图：胸部 CT 示肺结核等，心电图示窦性心动过速等。

1.5 诊断

1.咯血；2.慢性支气管炎急性加重期；3.浸润性肺结核；4.冠心病（心功能Ⅲ级 NYHA 分级）；5.白细胞减少；6.血小板减少（利福平相关性）；7.低钾血症；8.高血压病 3 级（很高危）；9.肝功能不全。

2 治疗方案

2.1 急救与监护措施

持续监测生命体征，记录咯血次数及量，评估出血风险；备用呼吸机，必要时机械通气；建立静脉通路，维持循环稳定，避免剧烈活动。

2.2 针对利福平不良反应的治疗

停用利福平，避免加重损害；抗过敏治疗，用氢化可的松注射液续静滴、盐酸西替利嗪口服溶液口服；纠正血小板减少，密切监测计数，未达输血指征时暂予支持治疗，后续调整方案。

2.3 对症支持治疗

止血治疗，用止血药，避免用影响凝血功能药物；纠正电解质紊乱，用氯化钾制剂补钾，监测血钾；保护脏器功能，用注射用艾司奥美拉唑钠续静滴，监测肝功能，停用致敏药物改善；调节免疫，静注人免疫球蛋白。

2.4 基础疾病与并发症治疗

抗感染治疗，用盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液续静滴；控制呼吸系统症状，用吸入用布地奈德混悬液、盐酸丙卡特罗吸入溶液雾化吸入，盐酸氨溴索注射液、氨茶碱注射液续静滴；管理心血管疾病，口服硝苯地平、福辛普利控制血压，避免用增加心脏负荷药物[2]。

2.5 病情监测与检查完善

每日复查血常规、凝血功能、血生化；动态监测超敏 C-反应蛋白、降钙素原；必要时复查胸部 CT、心电图。

3 结果

3.1 临床症状改善情况

入院 1-2 天，咯血渐少，第 3 天停止；胸闷、咳嗽、呼吸困难缓解，发热于 2025-08-08 消退；3-5 天，乏力、纳差改善，可正常进食，循环不佳表现消失；出院前（2025-08-13），患者无明显不适，无咯血等症状，生命体征平稳（体温 36.5^∘C ，脉搏 88 次/分，呼吸 18 次/分，血压 130/75mm Hg ）。

3.2 实验室指标恢复情况

血小板计数：入院（2025-08-07） 5.00×10 /L ，至 2025-08-12 恢复正常（ 151.00×10 /L ）；白细胞计数：2025-08-07 为 1.43×10 ⁹/ ，2025-08-08 升至 9.07×10 /L ，后续维持正常；凝血功能：2025-08-07 异常，2025-08-10 多数指标恢复正常，仅血浆纤维蛋白原轻度降低；肝功能与电解质：2025-08-10 谷草、谷丙转氨酶恢复正常，总胆红素正常；2025-08-12 血钾轻度降低，出院前恢复；感染指标：超敏 C-反应蛋白接近正常，降钙素原显著下降。

3.3 出院结局

患者于 2025-08-14 出院，生命体征平稳，无不适，实验室指标基本正常（轻度贫血，出院后随访）。

4 讨论

4.1 利福平致血小板减少的发病机制

利福平致血小板减少机制未明，主要与免疫介导及骨髓抑制相关。免疫介导：利福平与血小板结合刺激抗体产生，破坏血小板、抑制生成；本病例符合“药物过敏记忆效应”。骨髓抑制：少数情况直接抑制骨髓造血，本病例免疫介导可能为主因。

4.2 本病例的临床特点与诊疗难点

此患者多基础病，误服利福平后多系统损害，诊疗难度大，如咯血与血小板减少恶性循环，冠心病限制液体输注。同时利福平相关血小板减少进展快，本病例及时干预避免严重并发症[3]。

4.3 诊疗经验与临床启示

临床治疗中，需重视用药史询问，排查药物不良反应。及时停用致敏药物，怀疑利福平致血小板减少，立即停用并更换。个体化治疗方案，兼顾控制不良反应与管理基础疾病。动态监测与随访，治疗中监测指标，出院后定期随访。

参考文献

[1]曾宪林,张桂祥,谢永欣.羟氯喹联合环孢素治疗系统性红斑狼疮合并难治性血小板减少症的效果及安全性[J].临床合理用药,2025,18(23):15-18.

[2]任欣欣,韩晓辉,赵洪波,李焱.升血小板胶囊联合艾曲泊帕乙醇胺治疗 原发免疫性血小板减少症的临床研究[J].现代药物与临床,2025,40(08):1987 -1991.

[3]郭世杰,樊瑞娟,罗欢,高蕊,敬锐.糖皮质激素和(或)免疫球蛋白治疗替罗非班诱导的老年重度血小板减少症的效果[J].实用老年医学,2025,39(08):822-826.