从仲景扶阳理论探讨寒湿痹阻型类风湿性关节炎的治疗

摘要： 类风湿性关节炎（RA）是一种慢性、进行性、致残性的自身免疫性疾病，寒湿痹阻型是其中常见证型。张仲景的扶阳理论强调“阳气者，若天与日”，主张温阳散寒、通络止痛。本文从扶阳理论出发，结合现代医学研究，深入探讨寒湿痹阻型RA的病因病机、辨证论治、常用方药及现代研究进展，以期为临床提供更全面的治疗思路。

关键词：类风湿性关节炎；寒湿痹阻；扶阳理论

基金资助：鄂尔多斯市中医医院院内课题

Abstract： Rheumatoid arthritis （RA） is a chronic， progressive， and disabling autoimmune disease， with the cold-dampness obstruction pattern being one of its common clinical syndromes. Zhang Zhongjing's Yang-supporting theory emphasizes that "Yang Qi is like the sun in the sky，" advocating therapeutic strategies to warm Yang， dispel cold， unblock collaterals， and alleviate pain. This article examines the etiology， pathogenesis， syndrome differentiation， treatment principles， commonly used formulas and medicinals， as well as modern research advancements for cold-dampness obstruction-type RA through the lens of Yang-supporting theory. By integrating traditional principles with contemporary medical insights， this study aims to provide a comprehensive therapeutic framework for clinical practice.

Keyword：： Rheumatoid arthritis；cold-dampness obstruction；Yang-supporting theory

Funding： Internal Research Project of Ordos Hospital of Traditional Chinese Medicine

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性、进行性、致残性的自身免疫性疾病，寒湿痹阻型是其中常见证型，中医称“尪痹”，治疗记录始于《黄帝内经》，言其风寒湿邪为外因，正气不足为内因，在汉代时，张仲景在伤寒论中多次提及“历节病”“风湿相搏”等与关节疼痛、肿胀、活动受限相关的条文，如“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”等治疗尪痹的理论及方药，兼秉持扶阳的理念，应用辛温之品温阳驱邪扶正，其辨证思路和方药至今仍被用于治疗类风湿性关节炎，经久不衰。

一、张仲景扶阳理论的核心思想

张仲景的扶阳理论源于《伤寒杂病论》，是中医经典理论的重要组成部分，其核心在于强调阳气在人体生命活动中的主导作用，主张通过温补阳气、驱散寒邪来治疗疾病[2]。其核心思想主要为以下几点：

1. 阳气为生命之本

张仲景认为阳气是人体生命活动的原动力[3]，具有温煦、推动、防御和固摄的作用。若阳气虚衰或受寒邪侵袭，则会导致气血运行不畅、脏腑功能失调，引发多种疾病（如寒证、虚证、痛证等）。

2. 寒邪为百病之因

《伤寒论》以“寒邪致病”为纲，认为寒邪易伤阳气，导致阳气不足或郁闭。外感寒邪可直中三阴（如少阴病），内伤阳气则表现为虚寒证（如太阴病）。

3. 扶阳以祛邪

针对阳气不足或寒邪内侵的病机，张仲景主张通过温补阳气（如用附子、干姜等辛热药物）来驱散寒邪、恢复脏腑功能，而非单纯攻邪[4]。

二、扶阳理论的辨证要点

张仲景强调“辨证施治”，扶阳法的运用需严格把握以下指征：

1. 症状特征：畏寒肢冷、口不渴、小便清长、下利清谷、舌淡苔白、脉沉迟或微细。

2. 病机关键：阳气虚衰或寒邪内盛，阴阳失衡（阴盛阳衰）。

3. 禁忌：热证、阴虚火旺、津液亏耗者慎用，避免助火伤阴。

三、仲景扶阳法的临床应用

张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中创制了许多经典扶阳方剂，其应用特点如下：

1、回阳救逆法

四逆汤类方（如四逆汤、通脉四逆汤）：针对少阴病阳气衰微、阴寒内盛，症见四肢厥冷、下利清谷、脉微欲绝，重用附子、干姜温通阳气。  白通汤：用于阴盛格阳、真寒假热之证，以葱白通阳破阴，配合附子回阳。

2、温中散寒法

理中汤（丸）：针对太阴病脾胃虚寒，症见腹痛、吐利、手足不温，以人参、干姜温补中焦阳气。附子理中汤：在理中汤基础上加附子，增强温阳之力。

3、温经散寒法

当归四逆汤：用于血虚寒凝经脉，症见手足厥寒、脉细欲绝，以桂枝、细辛温通经络，配伍当归养血。

四、寒湿痹阻型RA的病因病机

寒湿痹阻型RA多因外感寒湿，或素体阳虚，寒湿内生，痹阻经络所致。寒湿为阴邪，易伤阳气，阻滞气血运行，导致关节疼痛、肿胀、僵硬，遇寒加重，得温则减。

1、外感寒湿： 久居潮湿之地，或冒雨涉水，或气候骤变，寒湿之邪乘虚侵袭人体，痹阻经络，气血运行不畅，发为痹证。例如，长期居住在潮湿的地下室或低洼地区的人群，由于环境湿冷，寒湿之邪容易侵入体内，导致关节疼痛和活动受限。

2、素体阳虚： 先天禀赋不足，或久病体虚，或年老体衰，导致阳气虚弱，卫外不固，寒湿之邪易于侵袭，痹阻经络，发为痹证。例如，老年人由于生理机能衰退，阳气不足，更容易受到寒湿邪气的侵袭，从而引发RA。

3、病机特点： 寒湿痹阻型RA的病机特点为本虚标实，本虚为阳气不足，标实为寒湿痹阻。阳气不足，卫外不固，寒湿之邪易于侵袭；寒湿痹阻，气血运行不畅，又进一步损伤阳气，形成恶性循环。这种恶性循环不仅导致关节疼痛和肿胀，还可能引起全身性的不适，如畏寒、四肢不温、面色苍白等。

五、扶阳理论在寒湿痹阻型RA中的应用

1、辨证论治： 寒湿痹阻型RA的临床表现主要为关节疼痛、肿胀、僵硬，遇寒加重，得温则减，舌淡苔白腻，脉沉紧。治疗应以温阳散寒、通络止痛为主，兼顾活血化瘀、健脾化湿。例如，患者在冬季或阴雨天气时，关节疼痛和僵硬症状会明显加重，而在温暖干燥的环境中则症状有所缓解[5]。

2、常用方剂：

乌头汤： 适用于寒湿痹阻型RA急性期，关节疼痛剧烈，遇寒加重。方中乌头、麻黄、黄芪、芍药、甘草等药物配伍，具有温阳散寒、通络止痛的功效。乌头汤中的乌头具有强烈的温阳作用，能够迅速缓解关节的剧烈疼痛。

桂枝附子汤： 适用于寒湿痹阻型RA缓解期，关节冷痛，畏寒肢冷。方中桂枝、附子、生姜、大枣、甘草等药物配伍，具有温阳散寒、通经止痛的功效。桂枝附子汤中的桂枝和附子能够协同作用，增强温阳散寒的效果，有效缓解关节的冷痛症状。

独活寄生汤： 适用于寒湿痹阻型RA日久，肝肾不足，腰膝酸软。方中独活、桑寄生、秦艽、防风、细辛、当归、川芎、熟地黄、白芍、茯苓、肉桂、杜仲、牛膝、人参、甘草等药物配伍，具有祛风除湿、补益肝肾、通络止痛的功效。独活寄生汤中的独活和桑寄生能够有效地祛风除湿，补益肝肾，缓解因寒湿引起的腰膝酸软。

3、现代研究进展：

近年来，越来越多的研究表明，扶阳理论在治疗寒湿痹阻型RA方面具有显著疗效。扶阳法被广泛用于慢性病（如慢性肾炎、心力衰竭）、亚健康状态（阳虚体质调理）及危急重症（休克）的治疗[6]。

调节免疫功能： 研究发现，扶阳药物如附子、桂枝等具有调节免疫功能的作用，能够抑制炎症因子的释放，减轻关节炎症反应。有研究表明，附子提取物能够显著抑制RA患者外周血单核细胞中TNF-α和IL-6的表达，从而减轻炎症反应[7]。

改善微循环： 扶阳药物如当归、川芎等具有改善微循环的作用，能够促进局部血液循环，缓解关节疼痛、肿胀。有研究表明，川芎嗪能够通过抑制血管内皮细胞的炎症反应，改善RA患者的微循环障碍[8]。

抗氧化作用： 扶阳药物如黄芪、人参等具有抗氧化作用，能够清除自由基，减轻关节软骨损伤。例如，有研究表明，黄芪多糖能够通过激活Nrf2信号通路，增强RA患者的抗氧化能力，减轻关节软骨损伤[9]。

六、典型病例

后世对扶阳理论的发展主要以郑钦安、李可等为代表，继承并发展张仲景扶阳思想，提出“阳主阴从”理论，擅用大剂量附子治疗虚寒重症，形成“扶阳学派”。理论在治疗类风湿关节炎（RA）方面有着悠久的历史和丰富的临床经验[10]。以下为典型案例：

案例一：李可老中医治疗寒湿痹阻型RA

患者：女，52岁，患RA 10余年，双手指关节肿胀疼痛，晨僵明显，遇寒加重，得温则减，舌淡苔白腻，脉沉紧。

辨证：寒湿痹阻，阳气不足。

治法： 温阳散寒，通络止痛。

方药： 乌头汤加减。制川乌10g（先煎），麻黄10g，黄芪30g，白芍15g，甘草10g，桂枝10g，细辛3g，当归15g，川芎10g，威灵仙15g，羌活10g，独活10g。

疗效：服药7剂后，关节疼痛明显减轻，肿胀消退，晨僵时间缩短。继续服药1个月，症状基本消失，随访半年未复发。

按语：李可老中医认为，寒湿痹阻型RA的根本病机在于阳气不足，寒湿痹阻。治疗应以温阳散寒为主，兼顾通络止痛。乌头汤是治疗寒湿痹阻型RA的经典方剂，具有温阳散寒、通络止痛的功效。李可老中医在乌头汤的基础上加入桂枝、细辛等药物，增强了温阳散寒的作用；加入当归、川芎等药物，增强了活血化瘀的作用；加入威灵仙、羌活、独活等药物，增强了祛风除湿的作用。

案例二：朱良春教授治疗阳虚寒凝型RA

患者： 男，60岁，患RA 5年，双膝关节冷痛，屈伸不利，畏寒肢冷，腰膝酸软，舌淡胖苔白，脉沉细。

辨证：阳虚寒凝，肝肾不足。

治法：温阳散寒，补益肝肾。

方药：阳和汤加减。熟地黄30g，肉桂6g，麻黄6g，鹿角胶10g（烊化），白芥子6g，炮姜6g，生甘草6g，杜仲15g，牛膝15g，淫羊藿15g，巴戟天15g。

疗效：服药14剂后，关节冷痛明显减轻，畏寒肢冷改善。继续服药2个月，症状基本消失，随访1年未复发。

按语：朱良春教授认为，阳虚寒凝型RA的根本病机在于阳气虚弱，寒凝经脉。治疗应以温阳散寒为主，兼顾补益肝肾。阳和汤是治疗阳虚寒凝型RA的经典方剂，具有温阳散寒、补益肝肾的功效。朱良春教授在阳和汤的基础上加入杜仲、牛膝等药物，增强了补益肝肾的作用；加入淫羊藿、巴戟天等药物，增强了温阳散寒的作用。

五、结语

张仲景的扶阳理论以“顾护阳气”为核心，通过温补、通阳、散寒等法恢复人体阴阳平衡，体现了中医“治病求本”的思想。其方药精炼、配伍严谨，至今仍是临床治疗虚寒证的重要指导原则。但需注意扶阳与养阴的平衡：扶阳法需避免过用辛热药物导致伤阴，需结合患者体质灵活调整。还需注意现代人阳虚体质的普遍性：因生活方式影响，现代人阳虚证候增多，扶阳理论在亚健康调理中价值凸显，但仍需辨证精准。扶阳并非一味温补，需结合具体病机、体质及时代特点灵活运用。张仲景的扶阳理论为寒湿痹阻型RA的治疗提供了重要思路，通过温阳散寒、通络止痛等方法，结合现代医学研究，为临床治疗提供了全面的治疗方案。未来的研究应进一步探讨扶阳理论在RA治疗中的作用机制，以及如何更好地将传统医学与现代医学相结合，为患者提供更有效的治疗选择。

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