关节镜下由外至内改全内缝合半月板的临床研究

半月板撕裂是临床上常见的运动损伤疾病，其中又以半月板体部撕裂较为常见[1]。目前，针对半月板体部撕裂的缝合方式较多。今作者从2021年3月开始进行缝合方式改良，采用由外至内改全内的缝合方式，共缝合了半月板体部撕裂患者30例，现报告如下。

1 材料与方法

1.1病例资料：选取60例半月板体部撕裂患者的资料进行分析。其中30例作为对照组。另30例作为实验组。两组患者术前临床资料比较差异无统计学意义。

1.2 纳入标准：（1）撕裂区域位于红区或者红白交替区；（2）膝关节镜下半月板体部的水平撕裂或纵行撕裂；（3）患者愿意接受膝关节镜手术并长期随访；（4）术前有不同程度的膝关节绞锁、疼痛、关节间隙压痛等临床症状。

1.3排除标准：（1）严重手术禁忌症患者（如有深静脉血栓、严重心脑血管疾病等）；（2）合并膝关节韧带损伤及骨折患者；（3） 严重膝关节退变及高龄患者；（4）膝关节既往接受过手术的患者[2]。

2.方法

2.1重要手术步骤：（1）由同一术者进行操作，采用常规前内前外入路，探查均为发生于半月板体部的纵行或水平撕裂。（2）如为陈旧撕裂，则需采用半月板锉进行半月板新鲜化。（3）如在缝合内侧半月板体部撕裂时，遇到暴露困难，则需要用针刺内侧副韧带进行拉花样松解，以充分暴露[3]。⑷定位好半月板缝合位点后，即于对应体表皮肤处使用直径为1.6mm的针头带线刺入膝关节腔经半月板底部穿出，抓线器抓住线尾从工作通道拖出至关节外，再将针头带线由原路退出关节腔至关节囊外，但不要退至皮肤外。再穿入关节腔由半月板上方穿过，用抓线器再次将另一端线尾从工作通道拖出至关节外，⑸在关节外打一田纳西结，利用推结器从工作通道将线结推至关节内的半月板上方，尽可能推至靠近关节囊处，防止线结磨损关节软骨，然后再打3个结固定，使用的缝线为可吸收的PDS线。

1.3术后处理：术后给予消肿止痛、抗凝治疗。指导功能锻炼。佩戴铰链式支具，术后第1-2周调为伸0°-屈90°，术后2-4周调为伸0°-屈最大，每日早中晚各伸屈3次，其余时间伸膝位支具固定，同时进行踝泵和直腿抬高锻炼，避免过多伸屈导致缝合松弛，影响愈合。术后1个月内患肢禁止负重，1个月后患肢可部分负重，6周后患肢可完全负重行走，逐渐恢复日常活动，6个月后可进行体育活动[7-9]。

1.4评定标准：记录患者术中有无神经血管损伤、术后有无感染及排异反应。记录临床结局指标；并记录膝关节功能指标Lysholm评分和Tegner活动评级。术后12个月复查MRI，观察半月板愈合情况。

1.5统计学处理： 采用SPSS21.0软件进行统计学分析。服从或近似服从正态分布的计量资料以X±ｓ表示，计数资料以例（%）表示。P＜0.05为差异有显著性。

2.结果

实验组和对照组随访时间分别为（16.5±7.4）个月和（16.6±7.3）个月，两组进行比较差异无统计学意义（ｔ＝0.583，Ｐ＞0.05）。手术中两组未出现神经血管损伤患者，术后未出现伤口感染及内固定排异反应，末次门诊随访时关节疼痛较术前明显改善，未出现关节绞锁及关节肿胀等。 两组患者术前、术后12 个月及末次随访时 Lysholm评分和 Tegner活动评级比较差异无统计学意义（Ｐ＞0.05），但两组患者末次随访各项功能评分均较术前提升。 术后12个月复查患膝MRI，大部分患者半月板愈合情况可。

3讨论

半月板体部撕裂多为运动损伤导致，尤其是内侧半月板的体部与内侧副韧带相连，形成相对稳定的结构，在运动中更容易发生体部的撕裂，占比通常可达半月板撕裂患者的50%[4]。虽然说半月板体部撕裂可选择的缝合方式较多，但每种缝合方式均各有利弊[5]。例如全内缝合，通常需要特殊的半月板缝合器械，如撕裂范围较大，则需缝合多针，花费较大[6]。由外至内再至外以及由内至外缝合，这两种方式都需要将缝线引出至关节外，再另外开切口进行打结固定，如撕裂范围较大，则需缝合多针，也要多个切口进行打结固定，增加手术疤痕[7]。有些特殊部位的撕裂，如腘肌腱裂孔周围的半月板撕裂，无论是采取全内缝合、由外至内再至外、又或者是由内至外，都需要将半月板与关节囊捆绑在一起，或者将半月板缝至腘肌腱处，不可避免地缩小腘肌腱裂孔，[8]。

现作者采取关节镜下由外至内引入缝线，再进行全内打结固定的缝合方式。通过本研究总结此术式有以下几个优点：①可缝合的半月板包括半月板体部及其前部和后部，②无需另外再开皮肤切口，创伤小，术后功能恢复较快，瘢痕小、美观[9]；③成本低，适合在没有专业缝合器械的医院开展，也有助于降低医疗费用。但手术需注意以下问题：①要避免损伤主要血管神经，②用刨刀及半月板锉清理陈旧撕裂部瘢痕使创面新鲜化，然后采用垂直缝合，更利于愈合。③因为穿刺针头管径较粗（直径为1.6mm），所以应尽量减少穿刺次数，并避免伤及胫腓侧韧带、软骨和半月板。④缝合线尽量选择可吸收的PDS线，避免异物存留伤及关节软骨。⑤打结数量在4-6个，尽可能牢固，避免松动导致半月板不愈合。

本研究结果表示，关节镜下由外至内改全内缝合半月板撕裂适用于在半月板体部撕裂患者中推广，尤其是腘肌腱裂孔周围的半月板撕裂[10]，治疗成本低，手术创伤小，疗效确切，且并发症少。

参考文献：

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[3] 孔庆国.膝关节半月板损伤关节镜微创手术治疗研究[J].中国社区医师，2020，36（18）：31-32.

[4]戴琰琨，唐金山，解学关，等.微创Fast-fix缝合器修补术治疗膝关节半月板损伤疗效分析[J].医学临床 研究，2019，36（4）：705-706，709.

[5] 代朋乙，张智敏，王战朝，等．内侧副韧带拉花松解在膝关节镜手术治疗合并膝关节内侧间室狭窄的内侧半月板后角损伤中的应用［Ｊ］．中医正骨，２０２１，３３（８）：６６－７０.

[6] 徐永胜．半月板损伤诊疗与康复［Ｍ］．赤峰：内蒙古科学 技术出版社，２０２０：１０４－１０７．

[7] 刘中砥，许庭珉．关节镜下改良ｏｕｔｓｉｄｅ－ｉｎ穿刺缝合技术 修复半月板撕裂的中期临床随访［Ｊ］．北京大学学报（医 学版），２０２０，５２（５）：８７０－８７４．

[8]毛云鹤，孙伟豪．关节镜下穿刺针改良缝合修复技术在治疗半月板纵行撕裂伤病例中的对照观察［Ｊ］．中国骨伤，２０２１， ３４（２）：１１４－１２０．

[9]周星，袁湘尧．关节镜下自外向内技术缝合治疗半月板损 伤［Ｊ］．临床骨科杂志，２０２１，２４（１）：７８．

[10] 陈帅，易陈鹏，王杰，等．胫侧副韧带与内侧半月板的关系解剖研究及临床意义［Ｊ］．中国临床解剖学杂志， ２０２２，４０（５）：５１９－５２２．