医院档案质量控制体系构建与实践

引言：

随着医疗行业的发展，医院档案管理的重要性日益凸显。构建科学有效的质量控制体系是提升档案管理水平的关键。良好的档案质量控制体系有助于规范档案管理流程，提高档案的准确性和完整性，从而更好地服务于医院的各项工作。

1. 医院档案质量控制体系构建

1.1 质量标准制定

医院档案质量标准制定需覆盖档案全生命周期，结合医疗行业特性与档案管理规范，形成多维度、可量化的标准体系。在内容完整性方面，明确不同类型档案的必备要素，如电子病历需包含患者基本信息、主诉、现病史、诊断结果、治疗方案等核心内容，科研档案需涵盖项目立项书、实验数据、成果报告等关键材料，确保每份档案无核心信息缺失；在数据准确性上，制定信息录入规范，对患者姓名、诊断代码、检查结果等关键数据设定校验规则，如诊断代码需符合国际疾病分类标准，检验数据需标注检测方法与参考范围，避免因录入错误导致档案失效；在格式统一性方面，规范档案的存储格式与命名规则，例如医学影像档案统一采用DICOM 格式，文书类档案采用PDF 格式，命名需包含时间、科室、档案类型等关键信息，便于检索与整合；在安全性方面，明确档案的保密等级划分标准，对涉及患者隐私、科研机密的档案设定访问权限与加密要求。

1.2 管理流程设计

医院档案质量控制管理流程设计需实现从档案形成到销毁的全流程闭环管理，确保每个环节都有明确的质量控制节点。在档案形成阶段，明确各科室兼职档案员的职责，要求其对本科室产生的档案进行初步审核，重点检查内容完整性与格式规范性，审核通过后提交至档案管理部门；档案接收阶段，档案管理部门需进行二次审核，采用“双人复核”机制，对档案的准确性、完整性进行全面校验，不符合标准的档案退回原科室补充完善，同时记录审核结果与整改情况；档案存储阶段，建立分级存储机制，重要档案采用异地备份与本地存储双模式，定期对存储介质进行检测，防止数据损坏或丢失，并通过系统日志记录档案的访问与修改痕迹，确保可追溯；档案利用阶段，严格执行借阅审批流程，根据档案保密等级设定不同层级的审批权限，借阅结束后及时回收并核查档案完整性；档案销毁阶段，需经多部门联合审核，确认符合销毁条件后，采用安全销毁方式（如物理销毁、数据彻底清除），并全程记录销毁过程，形成“形成 - 审核 - 存储 - 利用 - 销毁”的全流程管理链条，每个环节都配备对应的质量控制表单与责任到人制度。

2. 医院档案质量控制体系实践措施

2.1 信息化管理应用

信息化管理应用是医院档案质量控制体系落地的关键支撑，通过技术手段实现质量控制的自动化与智能化。搭建统一的档案管理信息系统，整合医疗、管理、科研等各部门的档案数据，打破“信息孤岛”，系统内置质量校验模块，在档案录入时自动检测数据完整性与格式规范性，如发现患者信息缺失或诊断代码错误，即时发出预警并提示修改，从源头减少质量问题；引入区块链技术用于档案溯源，对档案的创建、修改、流转等操作进行全程上链存证，确保档案信息不可篡改，同时通过权限管理功能，根据用户角色自动分配档案访问权限，防止未授权操作；开发档案质量监控，实时展示各科室档案的合格率、整改率、逾期未提交等数据，通过数据可视化直观呈现质量控制状况，便于管理人员及时发现问题并介入处理；利用人工智能技术对存量档案进行质量筛查，自动识别重复档案、格式错误档案，并提出整改建议，提高档案质量整改效率，

2.2 人员培训与考核

人员培训与考核是确保医院档案质量控制体系有效执行的核心保障，需构建常态化、多层次的培训与考核机制。培训内容应兼顾理论与实操，理论层面详细讲解档案质量控制的重要性、相关法规政策及质量标准细则，通过典型案例分析，让医护人员与档案管理人员充分理解质量要求，某医院培训后，员工对档案法规的知晓率从 65% 提升至 98% 。实操层面开展档案录入、审核、系统操作等技能培训，编写包含 20 个模拟案例的实操手册，涵盖门诊病历录入、住院档案归档、科研档案扫描等场景，如针对电子病历录入中常见的“主诉与现病史不匹配”“检验结果未粘贴”等错误，进行现场纠错与规范演示，培训后组织实操考核，要求员工在 30 分钟内完成 10 份模拟档案的规范录入，考核通过率需达到 90% 以上，未通过者进行二次培训。培训方式采用“线上 + 线下”结合模式，线上通过内部学习平台提供 86 个视频课程与 3000 道考核题库，支持倍速播放、课程缓存及错题重做功能，员工可利用碎片化时间学习，平台自动记录学习进度，要求每月线上学习时长不少于 8 小时；线下每季度组织 2 次专题讲座、1 次技能竞赛与 1 次经验交流会，邀请档案管理专家、优秀科室代表分享经验，如某医院开展的“档案质量技能大赛”，设置档案录入速度、错误识别等环节，评选出的优秀选手在全院进行操作演示，确保不同岗位、不同层级的人员都能获得针对性培训，培训覆盖率达到 100% 。

3. 医院档案质量控制体系效果与展望

3.1 体系实施效果评估

医院档案质量控制体系实施后，可从档案质量、管理效率与应用价值三方面进行效果评估。在档案质量上，通过对比体系实施前后的数据，电子病历首页的准确性显著提高，格式错误率降低 70% ，为医疗决策与科研创新提供了可靠的数据基础；在管理效率方面，档案检索效率提升 50% ，管理人员可通过信息化系统快速定位所需档案，大幅减少人工操作成本；高质量的档案数据已成为现代医院管理的核心资产，其应用价值渗透于医疗质量提升与机构发展的战略层面。在医院等级评审中，结构化归档的18 类医疗质量指标数据（如手术并发症率、院感发生率）为评审提供量化佐证，2024 年某三甲医院凭借完整追溯的 468 份危重病例档案，在评审中获得 " 医疗质量安全管理 " 项高分评价。医保合规领域，通过建立疾病编码智能校验系统和病历完整性核查机制，将 DRG入组准确率提升至 98.7% 。

3.2 现存问题与改进方向

医院档案质量控制体系在实践中仍存在一些问题，需针对性制定改进方向。现存问题主要包括：部分科室对档案质量重视程度不足，存在“重业务、轻档案”的现象，导致少数档案仍存在滞后提交或内容简化的情况；信息化系统与部分老旧医疗设备的数据接口不兼容，部分检查数据需人工录入，增加了错误风险；质量标准在特殊场景下的适用性不足，如突发公共卫生事件中产生的应急档案，现有标准难以完全覆盖其特殊性。针对这些问题，改进方向应包括：强化科室负责人的档案质量管理责任，将档案质量纳入科室年度目标考核，通过定期通报与专题会议提升全员质量意识；推进信息化系统升级，开发通用数据接口，实现与老旧设备的数据互通，减少人工录入环节，同时增加应急档案管理模块，补充特殊场景下的质量标准与流程。

结束语：

医院档案质量控制体系的构建与实践是一项长期且重要的工作。在不断探索与完善过程中，已取得一定成效。后续需持续优化体系，应对新挑战，充分发挥档案价值，为医院的可持续发展奠定坚实基础。

参考文献：

[1]赵玲,刘国超.档案管理信息化在医院高质量发展中的实施路径探究——以某大型三级甲等医院档案信息化管理工作为例 [J]. 办公室业务 ,2025,(07):154-156.

[2] 孙贵香 . 医院综合档案高质量管理的思考 [J]. 兰台内外 ,2024,(15):63-65.

[3] 张翼. 医院综合管理中应用档案资料信息化建设的效果及满意度分析[J].哈尔滨医药 ,2023,43(03):95-97.