基层医疗机构慢阻肺病早期筛查与临床管理路径优化研究

引言：

从临床层面上来看，慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺病）是一种高发病率、高致残率与高致死率特征的常见慢性呼吸系统疾病，这一疾病的主要特点包含病程长、进展隐匿、早期症状常不典型等等，多数患者前往医疗机构确诊时往往已经处于中晚期，错失最佳干预时机。基层医疗机构作为国内医疗疾病防控体系的重要抓手，在慢阻肺病早期筛查与临床管理方面肩负关键职责。目前，基层在慢阻肺病诊疗实践中存在诸多问题，如早期筛查技术普及程度有限、医疗资源分配不均、专业人才短缺等等，这并不利于慢阻肺疾病的早期筛查、干预，对于患者自身的身心健康和生命安全极为不利，宏观层面的社会医疗负担加重。因此，优化基层医疗机构慢阻肺病早期筛查与临床管理路径是一条重要的必经之路，可以有效提高疾病早期发现与规范化管理水平，对改善患者预后、降低疾病负担、提升基层医疗服务能力具有重要意义。

一、基层医疗机构慢阻肺病早期筛查与临床管理路径优化现实意义

1. 提升疾病早期诊断率，降低医疗成本

依据长时间的临床经验上来看，慢阻肺病自然史的无症状或轻症阶段占据较长时间窗口，及早识别可阻断肺功能持续下滑，减少急性加重与住院需求，对应的医疗成本也会随之降低。而且，基层医疗机构的主要特点就是贴近人群日常活动半径，因此存在持续观察与重复评估的天然优势，可以捕捉细微气流受限迹象，避免病情进展至不可逆阶段。早期干预所需资源远低于晚期救治，药物、氧疗、手术及重症监护费用呈指数级攀升，及时控制可显著压缩医保与家庭支出。基层与上级医院分工明确，减少长途奔波与重复检查，时间、交通、陪护成本同步下降，宏观层面的公共财政得以释放更多资源用于预防与健康教育，由此就可以形成良性循环[1]。

2. 增强基层服务能力，完善分级诊疗体系

慢阻肺病长期管理强调连续性与综合性，基层医疗机构可以满足这一特征，由于其具备筛查、随访、康复、教育多重职能，可以在慢阻肺疾病早期筛查和临床管理中推动人员培训、设备更新、信息系统集成，实现整体服务能级跃升。基层医疗机构慢阻肺病早期筛查与临床管理，本质上相当于责任主体下沉促使优质资源向社区延伸，上级医院专注疑难重症，双向转诊通道因需求牵引而顺畅。而且，在这一过程中，基层医生在实践过程中积累循证经验，学术地位与职业认同同步提高，从医疗体系基层层面就可以提升医疗服务质量。宏观层面上来看，分级诊疗不再停留在文件层面，而可以通过慢阻肺病管理路径固化运行，成为其他慢性病复制筛查临床管理模板，医疗体系结构因此更加均衡。

3. 改善患者预后，提升生活质量

临床中相当一部分的慢阻肺疾病患者具有明显症状，包含气流受限进展伴随呼吸困难、活动耐力下降、焦虑抑郁等多重困扰，早期控制可延缓肺功能衰退速度，维持较高水平日常活动能力。基层机构提供就近随访与康复指导，帮助建立长期自我管理习惯，减少急性加重对躯体与心理的叠加打击。症状缓解带来社会参与机会增加，家庭角色与经济贡献得以保持，个体尊严感同步回升。连续照护降低失能与早逝风险，使生命长度与宽度得到双重延展。基层环境熟悉，医患沟通深入，情感支持渗透治疗全程，患者依从性与满意度随之提升。整体生活质量改善不仅体现在躯体层面，更延伸至心理、社会、精神维度，形成可持续的健康增益循环 [2]。

二、基层医疗机构慢阻肺病早期筛查与临床管理中的不足

1. 筛查意识与技术能力不足

基层场所对慢阻肺病隐匿起病特征普遍缺乏警觉，症状与普通咳嗽混淆，早期风险常被忽视。医务人员继续教育覆盖面窄，更新知识渠道有限，对疾病自然史与高危因素认知陈旧，难以形成主动筛查动机。技术层面，基础设备配置不足，缺乏可移动、易维护、操作简的肺功能检测工具，致使筛查流程难以落地。经验积累有限，读图判读、结果解释、风险分层均依赖个人经验，误差波动大。居民健康档案信息颗粒度粗，吸烟史、环境暴露、既往发作等关键字段缺失，进一步增加漏检概率。整体氛围重治疗轻预防，筛查环节被边缘化，潜在患者长期游离于管理闭环之外。

2. 临床管理规范性欠缺

目前来看，指南推荐路径在基层常被简化或搁置，用药选择、吸入装置、随访频次、康复处方等环节随意性高。病历书写模板缺统一字段，症状评分、急性加重记录、肺功能年降幅度等核心指标留痕不全，连续性评估无从谈起。多学科协作机制薄弱，药师、康复师、营养师角色缺位，治疗维度单一。医患沟通时间短，吸入技巧演示与复查提醒常被压缩，患者对长期策略理解模糊。绩效考评偏重门诊量，管理深度不受激励，导致路径执行流于形式。纸质与电子系统并存，信息断点频发，转诊衔接处易形成管理真空，临床管理规范性这一方面自然难以得到保障 [3]。

3. 资源与保障体系不完善

目前来看，基层医疗机构自身在运营发展过程中，其财政投入倾斜于硬件建设，人力薪酬、培训经费、运行耗材预算不足，基层岗位吸引力持续走低。医保支付仍沿用按项目结算，筛查与长期随访未被纳入核心补偿，机构开展积极性受挫。药品目录更新滞后，吸入制剂规格不全，患者需往返上级医院，路径中断风险高。信息化建设标准不统一，区域平台接口封闭，跨机构数据调阅困难，管理决策缺乏实时依据。康复场地与器材稀缺，运动训练、营养指导、心理支持难以落地。社会宣传资源缺位，居民对疾病认知不足，依从性培育缺乏外部助力。

三、基层医疗机构慢阻肺病早期筛查与临床管理路径优化策略

1. 加强专业培训与能力建设

基层医疗机构不同于上级医疗机构，而这之间存在着明显差距，并且这种差距集中体现在之上。而且，新时期的基层医疗机构慢阻肺病早期筛查与临床管理工作已经对相关工作人员的综合素养提出了崭新且更高的要求。因此，对于新时期的基层医疗机构来说，其必须要意识到，人力资源水平提升基层医务人员对慢阻肺病的认知深度与专业技能构成能力建设的核心环节。

为此，基层医疗机构在新时期的发展过程中，需要构建系统化、持续性的培训机制，内容方面既要全面，同时还需要具备针对性，需要涵盖疾病最新诊疗指南、规范化肺功能检查操作技术、急性加重识别与处理原则以及个体化患者管理策略[4]。基层医疗服务人员培训工作优化过程中，整体上需要保持形式多元化，融合理论授课、技能实操演练、典型案例深度剖析及远程在线学习，确保慢性阻塞性肺疾病筛查、临床管理知识传递与技能转化的高效性。另外，由于慢性阻塞性肺疾病筛查、管理实践中涉及到众多设备，因此在实践培训方面需要切实强化肺功能仪等关键设备的规范操作训练，保证检测结果的准确性与可靠性。同步提升患者健康教育能力与戒烟干预技巧，使医务人员具备指导患者进行有效自我管理的素质。建立长效学习机制与考核标准，确保持续知识更新与技能精进，最终建设一支具备慢阻肺病规范诊疗与管理核心能力的基层队伍，为高质量服务提供坚实人力基础。

2. 优化筛查流程与工具应用

构建高效、精准的慢阻肺病早期筛查工作体系，流程标准化与工具的适宜性必不可少。

因此，在新时期基层医疗机构慢阻肺病早期筛查与临床管理优化实践工作中，需要明确界定高危人群特征，如长期吸烟史、职业暴露史、慢性呼吸道症状或家族史等，并且将其作为筛查入口的关键识别要素。在基层门诊常规诊疗中，慢性阻塞性肺疾病筛查系统当中需要嵌入高危因素初筛问卷，例如 COPD-PS 或 CAPTURE 量表中文版，实现风险人群的快速锁定，为筛查过程的高效进行奠定良好基础 [5]。譬如，针对初筛阳性个体可以优先采用操作简便、基层易普及的微型肺功能仪或峰流速仪进行初步肺功能评估，提升筛查可及性。建立清晰、快速的筛查阳性转诊标准与向上级医院肺功能检查的绿色通道，确保疑似病例获得确诊机会。另外，在当代医疗服务信息化的背景下，在慢性阻塞性肺疾病早期筛查和临床管理中需要充分利用区域卫生信息平台，实现筛查数据电子化录入、追踪与管理，保证流程闭环，在此基础之上还需要不断推动持续改进，最大化早期发现潜力。

3. 完善临床管理规范与随访机制

实施基于循证医学的标准化临床管理是保障慢阻肺病患者获得同质化、高质量照护的关键，这对于慢性阻塞性肺疾病患者的身心健康和生命安全具有重要现实意义和价值。

例如，基层医疗机构可以依据疾病严重程度分期（如 GOLD 分级）及临床表型特征，制定涵盖稳定期药物干预方案（包括支气管舒张剂、吸入激素等的规范使用与组合策略）、非药物干预措施（肺康复指导、疫苗接种建议、营养支持）以及急性加重预警症状识别与家庭行动计划在内的个体化管理框架。明确急性加重期基层处理原则与转诊指征。另外，还可以依据实际情况，建立结构化、动态化的随访体系，设定稳定期常规随访频率与核心评估内容（症状控制 CAT/mMRC 评分、肺功能趋势、药物依从性与吸入技术、急性加重频率）[6]。探索利用电话随访、移动医疗 APP 等信息化手段提升随访可及性与效率。强化随访数据在治疗方案动态调整中的决策支持作用，确保持续性照护质量，促使临床管理得到全面优化，医疗服务质量和慢性阻塞性肺疾病患者的满意度可以同步提升。

4. 强化多部门协作与资源支持

基层慢阻肺病管理属于长期、连续、多环节公共卫生与临床服务融合型工作，覆盖风险识别、诊断、治疗、康复、随访、转诊、健康教育全周期。其任务重、技术跨度大、资源需求广，却受限于基层人力、药品、设备、信息、支付、社会支持等多重缺口 [7]，任何单一部门无法独立完成闭环。强化多部门协作可把卫健、医保、医药、信息、民政、残联等分散资源整合为统一服务链，通过财政投入、支付改革、数据互通、社会补充，形成可持续的资源保障，使筛查与管理由碎片化走向系统化，确保高危人群不漏、患者不辍、质量不降。

因此，慢阻肺病管理的长期性、复杂性要求突破单一机构局限，构建协同高效的多部门支持网络。基层医疗机构需主动加强与上级医院呼吸专科的双向转诊与技术支持纽带，明确上下转诊标准，建立远程会诊、专家下沉指导等机制，提升基层复杂病例处理能力。深化与公共卫生部门的政策联动，争取将慢阻肺病管理纳入基本公共卫生服务项目或重点慢性病管理范畴，获取稳定的经费与政策保障。积极寻求医保政策支持，探索优化慢阻肺病常用药物报销目录及肺功能检查等诊疗项目的支付方式，切实降低患者疾病负担。推动与社区管理资源的整合，发挥家庭医生团队协调作用，衔接肺康复资源、戒烟门诊、氧疗服务及长期照护资源。加强区域信息化建设投入，保证基层配备必要的肺功能检查设备并建立维护更新机制。破除部门间信息壁垒，实现筛查、诊疗、随访数据的互联互通与共享，为管理决策与质量监控提供数据基石。

结论：

综上所述不难发现，基层医疗机构在慢阻肺病早期筛查与临床管理中肩负关键职责，优化其路径对提升早期诊断率、降低医疗成本、增强基层服务能力、完善分级诊疗体系及改善患者预后意义重大。但是目前来看，基层医疗机构在慢性阻塞性肺疾病筛查和临床管理中存在一定不足，包含筛查意识与技术能力不足、临床管理规范性欠缺、资源与保障体系不完善等问题。为此，日后的相关工作中，需要注重加强专业培训与能力建设、优化筛查流程与工具应用、完善临床管理规范与随访机制、强化多部门协作与资源支持，从而有效提升基层慢阻肺病防治水平，形成可持续的健康增益循环，为构建高效、均衡的医疗体系提供有力支撑。

参考文献：

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[2] 李静, 蒋永亮. 慢性阻塞性肺疾病早期筛查方式研究进展 [J]. 中国临床新医学,2025, 18 (01): 24-28.

[3] 陈鉴 , 刘正中 , 蓝昭立 , 等 . 肺功能检查各指标截断值联合 FeNO 检测在早期筛查慢性阻塞性肺疾病中的应用 [J]. 智慧健康 , 2024, 10 (35): 52-55.

[4] 傅艳红, 丁静, 夏魁, 等. 支气管镜活检联合快速现场评估在慢性阻塞性肺疾病患者肺癌筛查中的作用 [J]. 转化医学杂志 , 2024, 13 (10): 1597-1600.

[5] 尤巧云 . 958 例慢性阻塞性肺疾病高危人群风险因素及中医证候学特征研究 [D].安徽中医药大学 , 2023.

[6] 水跃翔, 陶慧敏, 童海燕, 等. 数字肺三维成像技术联合肺功能在早期慢性阻塞性肺疾病筛查中的价值 [J]. 浙江临床医学 , 2022, 24 (11): 1599-1601.

[7] 谭卫国 , 陆普选 , 季乐财 . 慢性阻塞性肺疾病筛查策略与实施 [M]. 人民卫生出版社 : 202207. 137.