1例肺恶性肿瘤患者多处压力性损伤的护理

摘要：本文总结一例肺恶性肿瘤患者多处不同分期压力性损伤的护理经验。通过创面应用银离子凝胶，医用凡士林敷料配合泡沫敷料贴膜覆盖，可以有效吸收创面渗出液，促进新鲜肉芽组织生长，去除腐肉，减轻患者疼痛、改善局部组织血液循环、提高组织再生能力、控制炎性反应及局部感染。

关键词：压力性损伤；银离子凝胶；泡沫敷料；护理

前言：2016年4月美国NPUAP将压力性损伤（Pressure Injury，PI）定义为发生在皮肤和（或）皮下软组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处或医疗器械或其他器械有关。而我国2019版《压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南》指出压力性损伤是指由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，但也可能与医疗器械或其他物体有关。在临床中，医务人员不应只关注体表皮肤，也应重视医疗器械引起的黏膜压力性损伤。损伤可表现为完整的皮肤或开放性溃疡，可能会伴有疼痛。其分期为：1期压力性损伤：皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑；2期压力性损伤：部分皮层缺失或出现水疱；3期压力性损伤：全皮层缺失（脂肪组织暴露）；4期压力性损伤：全层组织缺失（肌肉/骨骼暴露）；不可分期压力性损伤：黑痂掩盖了全层皮肤和组织缺损（深度未知）；深部组织损伤期压力性损伤：持续非发白性深红色，栗色或紫色变色（深度未知）[1]。PI是恶性肿瘤及营养不良和长期卧床患者的常见并发症，预防压力性损伤的重要性不可忽视。一旦发生压力性损伤，治疗和康复过程将会变得异常复杂和困难，同时也家中患者及家属的经济负担。PI可导致患者疼痛，功能损害，继发二次感染等并发症，延长患者住院时间，增加医疗费用，严重影响患者生活质量。临床护士正确评估PI的发生风险，有效落实预防措施，正确处理创面，对于提升护理质量，优化护理方案，并推广实践成果的应用。

1临床资料

患者、男性、55岁，主因“双下肢无力3天”收入院。既往无输血史，否认结核，乙肝等传染病史，否认高血压糖尿病，冠心病史，否认药物过敏史，吸烟40余年。查体：T：36.8℃，P：91次/分，R：19次/分，BP：127/76mmHg，神志清楚，言语流利，对答切题，计算力，记忆力，定向力正常，双上肢肌力Ⅴ级，左下肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅰ级，双上肢肌张力适中，双下肢肌张力减低，双侧病理征阴性，双侧针刺觉、触觉，音叉震动觉以及关节位置觉减退，双下肢跟膝胫试验及闭目难立征不能完成。入院后相关辅助检查示：总蛋白64g/L，白蛋白32g/L，前白蛋白0.91mg/dL，视黄醇结合蛋白10.3mg/L，红细胞3.98*10^12/L，血红蛋白112g/L，钠129.5mmol/L氯94.7mmolL/钙1.97mmol/L。入院时责任护士首次床旁评估，详细记录护理记录单。评估工具为Braden压力性损伤风险评估量表（表1[2] ）。患者Braden压力性损伤风险评估得分为8分，评分等级属于极度危险。入院后相关辅助检查示：肺恶性肿瘤Ⅳ期；骨继发恶性肿瘤；肝继发恶性肿瘤；纵隔，肺门，腹膜后淋巴结继发恶性肿瘤。患者处于放射治疗中，长期卧床，下肢活动受限，长期留置尿管。患者自发病起情绪低落，对日常生活缺乏兴趣，根据患者实验室检查结果示：患者重度缺乏营养。

2评估

2.1压力性损伤伤口评估

压力性损伤伤口的全面评估有助于制定合理的护理计划及伤口愈合情况进行持续检测。压力性损伤患者在入院时即评估，以后根据评分要求每天评估一次或发生状态时全面评估。压力性损伤的评估包括伤口的位置，大小，伤口的渗液，伤口边缘及周围皮肤情况，伤口气味及疼痛程度等。该患者压力性损伤具体情况如下（见表2）：

2.2疼痛评估

疼痛发生的时间及持续时间没有固定模式，疼痛体验在压力性损伤患者中广泛存在。疼痛程度与压力性损伤的严重程度、分期、敷料的更换、伤口敷料的类型、伤口清创技术等有关。疼痛不仅会导致伤口愈合延迟，增加医疗费用，同时还能从生理、心理、社会及精神因素上给病人造成严重不良影响［3］。该患者目前处于下半身感觉障碍，恶性肿瘤引起的疼痛时使用镇痛药：盐酸羟考酮缓释片10mg口服Q12H。因此压力性损伤处基本处于无疼痛感。

3护理

3.1伤口清洗

清洗伤口可以有效去除伤口渗液和代谢废物，减少细菌数量，从而创造有利于伤口愈合的环境。每次更换敷料时都需要清洗压力性损伤伤口及周围皮肤，清洗伤口时应尽量减少对健康肉芽组织的损伤[4]。该患者使用5%碘伏消毒创面和无菌生理盐水清洗伤口。

3.2伤口清创

清创是伤口处理的关键技术之一，通常指去除伤口中失活或感染组织，异物及愈合不良组织，为伤口接受治疗提供有效有利条件，其原则是减少对正常组织的损伤，促进组织修复和伤口愈合[5] 。该患者采用保守性/机械性清创方法去清创伤口处黑痂及坏死组织。

3.3敷料选择与应用

内层敷料选用亲水性纤维含银敷以及银离子凝胶起到抗炎抗菌、去腐生肌、除味的作用，中层敷料选用医用凡士林敷料和无菌纱布起到保湿保护作用，外层敷料选用医用泡沫敷料起到吸收渗液保护组织固定的作用（处理流程见表3）。

3.4三处压力性损伤具体护理情况

⑴对患者使用气垫床，至少间隔两小时翻身拍背一次。

⑵及时更换床单被褥，保持平整干燥。在对患者治疗预防的基础上，减小被褥对皮肤产生的摩擦，促进伤口全面愈合。

⑶4月22日进行第一次换药：医护人员进行TIME原则[6]进行创面处理。利用碘伏消毒、生理盐水纱布机械性清创，用银离子凝胶涂抹创面、内层敷料使用凡士林敷料，中层敷料用无菌纱布，最后用泡沫敷料覆盖固定并做好局部减压处理。

⑷4月24日进行第二次换药：创面碘伏消毒、创面出现浸渍后的腐肉使用生理盐水纱布机械性清创、用银离子凝胶涂抹创面、内层敷料使用凡士林敷料，中层敷料用无菌纱布更换泡沫敷料覆盖固定并做好局部减压处理。

⑸4月29日进行第三次换药：创面碘伏消毒、创面浸渍后的腐肉使用生理盐水纱布以及刀片保守性清创、内层敷料使用凡士林敷料，中层敷料用无菌纱布、更换泡沫敷料覆盖固定并做好局部减压处理。

⑹5月6日进行第四次换药：创面碘伏消毒、使用手术刀片保守性清创、用去腐生肌膏涂抹创面继续浸渍腐肉、更换泡沫敷料覆盖固定并做好局部减压处理。

⑺5月9日进行第五次换药：创面碘伏消毒、生理盐水纱布清洗，使用手术刀片刮去腐肉、用去腐生肌膏涂抹创面继续浸渍腐肉、用银离子凝胶涂抹创面内层敷料使用凡士林敷料，中层敷料用无菌纱布、更换泡沫敷料覆盖固定并做好局部减压处理。

⑻5月11日进行第六次换药：创面碘伏消毒、生理盐水纱布清洗，使用刀片去除全部腐肉、继续涂抹去腐生肌膏、内层敷料使用凡士林敷料，中层敷料用无菌纱布、更换泡沫敷料覆盖固定。经过20天的伤口换药3处伤口均有所好转，于5月12日患者好转出院（经干预后结果见表4）。

3.5饮食护理[7]

向患者及家属介绍均衡营养的重要意义，并注意饮食的营养搭配。应指导患者多食清淡、易消化的食物，以减轻胃肠负担。让患者少食多餐，严禁生冷油腻、辛辣的食物。不能经口进食时应鼻饲留置饮食或外周静脉补充营养。保证患者足够的营养。

3.6心理护理

多与患者进行沟通，了解患者顾虑，消除患者的负面情绪，通过举例的方式帮助患者建立治疗疾病的信心。提升患者治疗依从性。

4健康教育[8]

保持居室整洁、温湿度适宜。指导气垫床更换为10cm厚气垫床，使用厚坐垫减压支撑面。卧位时将患者置于10cm厚气垫让伤口局部减压，尽量采用30°--40°侧卧；坐位时，每次最长时间不超过1小时，每天少于3次，减少臀部受压部位。2h内必须更换一次体位。保持皮肤清洁干燥不使用肥皂或酒精制剂，尽量使用弱酸性对皮肤有保护作用的清洁剂。清洁后及时使用保湿产品，床品及衣物若有污染潮湿，及时更换。高举平台法固定好尿管，避免器械性压力性损伤的发生。每日检查全身皮肤，特别注意受压部位和骨隆突处保护。鼓励多经口进食，协助定时定量进餐，保证各类营养的均衡摄入，提供身体修复所需，促进伤口的愈合。

5护理体会

通过对本次肺恶性肿瘤患者压力性损伤的护理，我更加深入的了解了TIME原则对于压力性损伤患者的重要性以及护理此类病患时不能只关注伤口本身的护理，必须结合原发病和患者自身营养情况为患者制定适宜的个体护理计划，进行针对性的伤口护理，为患者提供更加全面、细致的护理服务。同时，本次研究成果的推广和应用将有助于提升整个医疗行业的护理水平，为患者带来更好的康复效果和生活质量。本研究将不断探索和创新，力求在压力性损伤患者护理领域取得更加显著的成果，为患者和社会做出更大的贡献。

参考文献

[1]陈丽娟，孙林利，刘丽红，等.2019版《压疮/压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南》解读[J].护理学杂志，2020，（13）：41-43.

[2]郑文旭，程心雨，郭建桃.骨科手术患者术中压力性损伤风险因素及评估工具的研究进展[J].内蒙古医学杂志，2024，（01）：61-63.

[3]丁炎明.伤口护理学.1版.北京：人民卫生出版社，2019：173.

[6]尹航，崔立敏.“TIME”原则联合VSD对1例糖尿病酮症酸中毒3期压力性损伤患者的护理体会[J].吉林医学，2019，（12）：2959-2961.

[7]周环，张蕾.观察恶性肿瘤化疗患者实施心理护理联合饮食指导的临床价值及可行性[J].黑龙江中医药，2022，（03）：332-334.

[8]肖文霞，刘艳，朱开梅，等.1例不可分期压力性损伤患者的延续护理[J].中国护理管理，2017，17（12）：1714-1717.